๐ข๐ฐ๐๐น๐๐ผ ๐ฒ๐ป ๐น๐ฎ๐ ๐ฝ๐ฟ๐ผ๐ณ๐๐ป๐ฑ๐ถ๐ฑ๐ฎ๐ฑ๐ฒ๐, ๐ฒ๐๐๐ฎ́ ๐น๐ผ ๐พ๐๐ฒ ๐ป๐ฎ๐ฑ๐ถ๐ฒ ๐ฑ๐ถ๐ฐ๐ฒ.
ISO 7101: 2023
define un Incidente como un evento o circunstancia que ha causado o
podrรญa haber causado daรฑos innecesarios a un paciente e incluyen eventos, cuasi
accidentes, eventos adversos y eventos centinela. (3.42 )
La pirรกmide de Heinrich o
Relaciรณn 1-29-300 es un principio estadรญstico muy antiguo (1931) de la
seguridad industrial, que establece una relaciรณn entre la frecuencia y gravedad
de los accidentes laborales. Por cada accidente con muerte, ocurren 29 accidentes
con lesiones leves y 300 incidentes sin lesiones. La relaciรณn suele
representarse grรกficamente mediante un triรกngulo o pirรกmide, donde la base estรก
compuesta por los 300 incidentes sin daรฑos y la punta corresponde al accidente
grave.
Pero en el ecosistema de la
salud, → solo el ๐ฑ%
de los eventos adversos son notificados. El resto se pierde en el miedo, el
silencio y la rutina.
Como pueden ver en la figura hay
una enorme base de eventos adversos que nunca salen a la luz.
Cientos de pequeรฑos errores que
nunca se reportan. La mayorรญa piensa: "Si no pasรณ nada, ¿para quรฉ meterme
en problemas?
Pero eso no es todo.
Muchas veces el miedo congela la
verdad:
·
“No quiero problemas.”
·
“¿Y si me sancionan?”
·
“Mejor no digo nada.”
El miedo a represalias, la culpa
y el castigo silencian a quienes deberรญan hablar. Se normaliza el error
escondido, pero un error oculto es un error repetido.
Y asรญ estamos navegando a
ciegas, cruzando los dedos no chocar con la prรณxima tragedia.
Pero en realidad la
verdadera pregunta no es si reportamos o no… sino si estamos dispuestos a
aprender.
๐ข
๐น๐ผ
๐ป๐ผ๐๐ถ๐ณ๐ถ๐ฐ๐ฎ๐บ๐ผ๐
๐ต๐ผ๐
๐ผ ๐น๐ผ
๐น๐ฎ๐บ๐ฒ๐ป๐๐ฎ๐บ๐ผ๐
๐บ๐ฎรฑ๐ฎ๐ป๐ฎ
Si de verdad queremos calidad y
seguridad en salud, el miedo a notificar debe desaparecer.
Porque lo que no se reporta, no
se corrige. Y lo que no se corrige… se repite.
La notificaciรณn espontรกnea de
Eventos Adversos requiere un sistema estructurado que garantice la
participaciรณn de todos los socios en las intervenciones de salud
multifacรฉticas.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario