La distribución de los errores de medicación que han sido notificados a los
órganos que se encargan del control farmacológico (Red de Farmacias Centinela,
unidades de gestión de riesgos, etc.) muestran que buena parte de estos fallos
pueden atribuirse al personal sanitario. Una de las causas llama la atención por
encima de las demás: la letra de médico.
Origen de los errores médicos con daño en Atención Primaria.
De los 3.151 casos de este tipo registrados en el ámbito de Primaria, un total
de 422 se atribuyeron a “problemas en la interpretación de la prescripción:
ambigua, ilegible, uso de abreviaturas”, esto es un 13 por ciento,
aproximadamente. En el nivel asistencial hospitalario esta proporción baja a un
4,45 por ciento.
De los fallos relacionados con esta causa, aproximadamente un 7 por ciento
conllevaron daños para el paciente en el ámbito de primaria y un 3,5 en el
ámbito de especializada. En ambos niveles asistenciales se observa que los
fallos en la prescripción están detrás de aproximadamente un 28 por ciento del
total de los errores de medicación con daño al paciente.
Daño al paciente
En cuanto al resto de confusiones que generan daño al paciente (y que son una
minoría dentro del total de errores de medicación), los datos que periódicamente
ofrece la Oficina de Seguridad de Medicamentos de la Comunidad de Madrid
reflejan que en el ámbito de Atención Primaria casi la mitad de los fallos se
deben a descuidos del propio paciente. Le sigue, además de los mencionados
problemas de prescripción, la administración directa por parte de profesionales
sanitarios (11,1 por ciento) y la dispensación en las oficinas de farmacia
(10,59 por ciento).
En el ámbito de Especializada, esta proporción se invierte y un 41 por ciento de
errores con daño están causados por la administración que hace el personal
sanitario de los fármacos. Le sigue la prescripción, la administración por parte
del propio paciente (16,9 por ciento) y la dispensación (7,8 por ciento).
En ambos niveles asistenciales, los errores atribuibles a defectos en la calidad
del medicamento son muy escasos (1,5 por ciento en Primaria y 0,3 en
especializada) y en ambos casos ninguno de ellos se ha traducido en un caso
notificado de daño al paciente.
Fuente: Redacción Médica
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