Las patologías valvulares cuentan con más y mejores alternativas de tratamiento.
“Muchas afecciones que tenían por indicación únicamente la cirugía convencional
(a cielo abierto), un tipo de intervención más invasivo y con tiempos más
extensos de recuperación, hoy se resuelven en muchos casos mediante
cateterismo”. El anuncio fue realizado por especialistas del Colegio Argentino
de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), al tiempo que afirmaron que estas
innovaciones van en línea con el avance de la medicina, que tiende cada vez más
a desarrollar soluciones efectivas y menos cruentas.
Entre los procedimientos por técnicas de cateterismo, que han alcanzado
importante auge en los últimos 5 a 10 años, se encuentran: 1) los implantes de
válvulas, el más frecuente, de la válvula aórtica -denominado implante de la
válvula aórtica por vía percutánea (TAVI por su sigla en inglés)-, y 2) las
intervenciones percutáneas en la insuficiencia de la válvula mitral, en las
cuales se implanta un dispositivo similar a un clip metálico, que corrige el mal
funcionamiento de la válvula, facilitando un mejor cierre de la misma. En
paralelo, se ha perfeccionado también el reemplazo de la válvula pulmonar, un
procedimiento que consiste en corregir una deficiencia congénita en esta válvula
mediante el implante de una malla o prótesis.
Para comprender la importancia de este tipo de intervenciones, el Dr. Pablo
Stutzbach, médico cardiólogo clínico, miembro de la Sociedad Argentina de
Cardiología (SAC), destaca que “las válvulas cardíacas son estructuras ubicadas
en los conductos de las cuatro cavidades del corazón (2 aurículas y 2
ventrículos) que cumplen la función de regular la circulación de la sangre,
abriéndose y cerrándose en forma coordinada de manera de impedir que la sangre
fluya en sentido contrario al que debe hacerlo”.
Ellas son la aórtica (conecta el ventrículo izquierdo con la aorta, la vía de
trasporte de sangre al resto del organismo), la válvula mitral (permite que la
sangre rica en oxígeno proveniente de los pulmones pase de la aurícula izquierda
al ventrículo izquierdo), la pulmonar (controla el flujo del ventrículo derecho
a las arterias pulmonares) y la válvula tricúspide (que enlaza la circulación
sanguínea entre la aurícula y el ventrículo derechos). En caso de malformación,
deterioro o disfunción de cualquiera de estas válvulas, se afecta seriamente la
salud del paciente y dependiendo del grado de severidad, debe recibir atención
médica en forma inmediata.
Particularmente, el implante de válvula aórtica por vía percutánea (TAVI), surge
como una alternativa muy prometedora frente a la cirugía convencional: se
utiliza en pacientes con estrechamiento (estenosis) de la válvula aórtica y
elevado riesgo quirúrgico, generalmente asociado a la edad avanzada (mayores de
80 años) o a la presencia de otras enfermedades que llevan a contraindicar la
cirugía ‘a cielo abierto’.
La estenosis aórtica es una condición que padecen por lo menos 120 mil
argentinos, y se caracteriza por ser una enfermedad progresiva que conduce a la
insuficiencia cardíaca severa, y que se presenta con mayor frecuencia conforme
avanza la edad (15% de las personas mayores de 85 años). Previo al advenimiento
de esta nueva técnica, se estima que 1 de cada 3 pacientes mayores de 75 años
con riesgo quirúrgico incrementado, directamente no eran tratados, quedando a
merced de un pronóstico muy desfavorable. “Frente a la estenosis aórtica
sintomática, es preciso intervenir cuanto antes. La patología es potencialmente
mortal, por lo que no se debe esperar”, explicó el Dr. Aníbal Damonte, vicepresidente
del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI).
Si bien la actual indicación de implante de la válvula aórtica por cateterismo
está focalizada únicamente en este subgrupo de pacientes de alto riesgo, entre
muchos otros trabajos, un reciente estudio denominado ‘Reemplazo de válvula
aórtica por cateterismo vs. cirugía convencional en pacientes con estenosis
severa de la válvula aórtica’[1], publicado en el Journal of the American
College of Cardiology, admitió a todo tipo de pacientes (siendo el 81% de
bajo riesgo) y concluyó que no había diferencias en la mortalidad entre ambas
técnicas, lo cual representa un importante avance en el camino de legitimación y
difusión del procedimiento menos invasivo.
El Dr. Guillermo Migliaro, Coordinador de la Carrera de Médico
Especialista en Hemodinamia, Angiografía General y Cardioangiología
Intervencionista UBA-CACI, manifestó que “en los últimos años aumentó
considerablemente su uso en nuestro país: se han realizado más de 2 mil
intervenciones de implante valvular aórtico por cateterismo, y se espera que su
utilización siga en franco crecimiento, fundamentalmente por la llegada de
equipamientos más precisos, la capacitación de más profesionales en su
utilización, y también debido al crecimiento de la cantidad de pacientes,
motivado fundamentalmente por un mayor envejecimiento poblacional y por un
aumento de los casos diagnosticados”. De hecho, estadísticas internacionales
infieren que su uso se cuadruplicará dentro de los próximos 10 años.
Sin embargo, la penetración de esta técnica, es decir, la cantidad de pacientes
tratados por cantidad de habitantes, todavía es muy baja en nuestro país: 8
procedimientos anuales por cada millón de habitantes; mientras que en Estados
Unidos esa cifra ronda los 60 y en Alemania se realizan 160 TAVIs por cada
millón de personas. “Esta variabilidad, que se da inclusive entre países
europeos, radica fundamentalmente en las diferencias en políticas de cobertura
de salud y posibilidades de reembolso, en virtud del costo de los dispositivos”,
aclaró el Dr. Matías Sztejfman, cardioangiólogo intervencionista del
CACI.
Se trata de una intervención mínimamente invasiva en la que se avanza a través
de una arteria de la ingle (femoral) hasta llegar a la zona de la válvula
aórtica, donde se realiza el implante con el corazón latiendo y el paciente con
anestesia local o general, actualmente la tendencia es realizar este tipo de
cirugías con el paciente despierto. Los principales beneficios se relacionan con
que no es necesario abrir el esternón, provocar paro cardiorrespiratorio, ni
realizar circulación extracorpórea. A su vez, el período de recuperación es más
corto: desde el tercer día luego de la cirugía, el paciente puede recibir el
alta y a la semana retomar sus actividades habituales. Diversos trabajos dan
cuenta de una reducción de la mortalidad en pacientes de alto riesgo respecto de
la cirugía convencional (CC): 1,5% en TAVI vs. 5% con CC.
Otra de las técnicas desarrolladas recientemente es el tratamiento percutáneo de
la válvula mitral: consistente en la colocación de un dispositivo similar a un
clip metálico que aproxima los bordes de la válvula para mejorar su cierre. “El
procedimiento está indicado para aquellas personas que padecen una patología
denominada ‘insuficiencia mitral’, en la que esta válvula, que controla el flujo
de sangre desde la aurícula al ventrículo izquierdo, funciona incorrectamente y
produce una ‘regurgitación’ de la sangre hacia el corazón, que con el tiempo
causa falta de aire, palpitaciones, hipertensión pulmonar y dilatación del
músculo cardíaco”, describió el Dr. Damonte.
El tratamiento por cateterismo aquí surge como una alternativa indicada en
aquellos casos en los que el paciente es considerado inoperable por presentar un
riesgo quirúrgico elevado (personas añosas o con comorbilidades por
complicaciones respiratorias o renales). Se estima que 3 de cada 10 casos se
ubican dentro de este grupo. Antes de la aparición de esta técnica, se les
indicaba medicación que solamente aliviaba los síntomas sin resolver la
enfermedad de base, siendo el pronóstico altamente desfavorable (50% de
mortalidad a los 5 años y 90% de internaciones por insuficiencia cardíaca).
Esta nueva intervención consiste en la introducción de un catéter a través de
una vena en la ingle hasta el corazón, controlando el trayecto mediante una
ecografía. Al llegar a la válvula mitral, se avanza con un broche o clip hasta
la zona que más reflujo presenta para capturar las dos extremidades de la
válvula en ese punto. La técnica demostró presentar una eficacia no menor a la
de la cirugía convencional luego de 1 año de la intervención. “No está
considerado como un procedimiento curativo, sino como una alternativa paliativa
que permite mejorar la calidad de vida del paciente reduciendo los síntomas y
disminuyendo la necesidad de reinternaciones”, remarcó el Dr. Stutzbach.
Este procedimiento debe ser llevado a cabo por cardioangiólogos
intervencionistas muy entrenados y con un equipamiento muy sofisticado. Por esta
razón, aún se llevan realizadas muy pocas intervenciones de este tipo en nuestro
país. Siendo una técnica que se encuentra recién en sus inicios, se espera que
adquiera más desarrollo en el futuro cercano.
Finalmente, el implante de válvula pulmonar por vía percutánea es un tipo de
intervención que también se vale de un catéter para corregir una patología
denominada ‘estenosis de la válvula pulmonar’. En estos casos, dicha válvula,
que conecta al ventrículo derecho del corazón con la arteria pulmonar, presenta
un estrechamiento.
“La necesidad de reemplazar la válvula pulmonar se produce en el seguimiento a
largo plazo de varias cardiopatías congénitas. En estos pacientes, que con el
tiempo presentan insuficiencia pulmonar crónica, se suele presentar un
agrandamiento del ventrículo y la aparición de arritmias graves que pueden
llevar a la muerte súbita, haciendo necesaria la intervención, que puede
consistir en el implante de válvula por vía percutánea o mediante el tratamiento
quirúrgico convencional”, consignó el Dr. José Luis Alonso, médico
especialista en cardioangiología intervencionista, miembro del CACI.
Si la patología es leve, no se precisa un implante: se puede continuar sin
tratamiento o con la administración de fármacos. Sin embargo, si se trata de un
caso moderado o grave, se debe realizar una intervención, ya sea mediante
cirugía convencional o a través de un procedimiento percutáneo. Este último, que
se realiza con anestesia general o con sedación profunda, consiste en la
introducción de un catéter por un vaso sanguíneo de la ingle hasta la zona de la
válvula, controlando el trayecto mediante imágenes. El Dr. Alonso afirmó
que “se prepara el tracto de salida del ventrículo derecho con un stent colocado
previamente y, dentro de ese stent, creando una zona de anclaje, se incorpora el
stent valvulado. En algunos casos, se puede colocar la válvula directamente, sin
necesidad de un stent previo”.
La duración del procedimiento es de una hora aproximadamente. Luego de colocar
la válvula, se evalúa inmediatamente su funcionamiento. El paciente tiene una
recuperación muy rápida, habitualmente quedan internados 24 horas y el
porcentaje de éxito en la colocación de las válvulas es muy elevado, de
prácticamente el 100%.
Una particularidad de esta técnica es que su desarrollo es muy reciente, por lo
que se llevan realizados aproximadamente sólo 10 implantes en Argentina y su
utilización aún no está extendida, siendo que estos casos fueron autorizados
bajo la modalidad de ‘uso compasivo’. Una gran cantidad de personas se
beneficiarán con este procedimiento cuando se amplíen sus indicaciones.
“Tal es la importancia y la magnitud que han alcanzado los implantes valvulares,
que el 26° Congreso Nacional del Colegio Argentino de Cardioangiólogos
Intervencionistas (CACI), que se celebró recientemente en Mar del Plata, incluyó
por primera vez un simposio especializado en válvulas cardíacas”, sostuvo el Dr.
Damonte.
En los últimos años, la medicina ha avanzado en torno a tratamientos menos
invasivos, buscando mejorar los índices de eficacia, reducir la mortalidad y
ampliar los grupos de pacientes aptos para someterse a estos tratamientos. Los
especialistas aseguran que éste es el rumbo que tomará la ciencia y que en el
futuro a mediano plazo seguramente se desarrollarán más avances con estas
características.
Acerca de CACI
El Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) es la única
sociedad argentina en esta especialidad. Fue creado en 1985 con la finalidad de
nuclear a todos los especialistas en diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades cardiovasculares por cateterismo. Hoy cuenta con más de 500
miembros asociados.
CACI desarrolla una amplia actividad científica en el país. Desde el año 1990
realiza un congreso anual de Cardioangiología Intervencionista en distintas
ciudades del interior, con una importancia cada vez mayor y una creciente
concurrencia.
Coordina el Programa Educativo Integral (P.E.I.), junto con los consejos de
hemodinamia y cardiología intervencionista de la Sociedad Argentina de
Cardiología (SAC) y de la Federación Argentina de Cardiología (FAC).
CACI cuenta con la primera y más antigua carrera de Especialista en
Cardioangiología Intervencionista del mundo, de tres años de duración, llevada a
cabo conjuntamente con la Universidad de Buenos Aires. Ya ha formado a más de
350 cardiólogos intervencionistas de Argentina y del mundo.
CACI participa, junto a distintas organizaciones de Salud, en el desarrollo de
nuevas regulaciones y guías de trabajos, así como en la aceptación de la
tecnología de reciente lanzamiento; y es el encargado de supervisar a los
médicos y a los centros asistenciales que practican la especialidad en la
Argentina.
Leído en Futuro Salud
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