Los prestadores médicos privados son los verdaderos financiadores de la salud en Argentina

INFORME ESPECIAL DE ADECRA+CEDIM

Los prestadores médicos privados son los verdaderos financiadores de la salud en Argentina

La organización del sistema de salud en Argentina

Todo sistema de salud debe ser analizado desde tres perspectivas:

a)     Las reglas de cobertura

b)     Los financiadores de la salud

c)     Los prestadores médicos

La regla de cobertura establece las personas que estarán cubiertas por los diferentes esquemas de protección y cuál será el origen de los recursos. En Argentina, esta regla establece que conviven tres subsistemas:

a)   El subsistema público: cubre a la totalidad de la población y se financia con rentas generales.

b)   El subsistema de seguridad social: cubre a los trabajadores activos formales y los jubilados, junto con sus familias, que abarcan al 55% de la población y se financian con aportes salariales.

c)   El subsistema privado: cubre a trabajadores activos formales, junto con sus familias, con cobertura de seguridad social que optan por una empresa de medicina prepaga, los cuales abarcan al 10% de la población (derivación de aportes), más personas sin cobertura social que se afilian voluntariamente a una empresa de medicina prepaga, que representan otro 5% de la población; los primeros se financian con sus aportes salariales, que se derivan de la seguridad social hacia la medicina prepaga, más pagos de bolsillo por complemento de cuotas, y los segundos, con pagos de bolsillo por la cuota completa.

Del total de recursos que se asignan a salud en Argentina -estimados en, aproximadamente, el 10% del Producto Bruto Interno (PBI)-, el sistema público de salud aporta sólo un cuarto (2,5% del PBI), siendo los restantes recursos aportados por la seguridad social y las empresas de medicina prepaga (4,5% del PBI) y el gasto privado directo de las familias (3% del PBI).

Los financiadores de la salud son las entidades que reciben mensualmente los recursos de la salud y gestionan la compra de productos y servicios médicos para atender a su población bajo cobertura. Así, entonces, en la seguridad social, estas entidades son las obras sociales y, en la medicina privada, las empresas de medicina prepaga. Tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga compran los productos y servicios médicos a prestadores médicos.

Los prestadores médicos son los profesionales, los laboratorios y farmacias de medicamentos, los centros de diagnósticos y tratamientos ambulatorios, las clínicas y sanatorios privados y los hospitales públicos. Un primer aspecto, que usualmente pasa desapercibido para la mayoría de la sociedad y prácticamente la totalidad de la dirigencia política, es que aún cuando en Argentina el desarrollo de la red pública de prestadores de salud es muy importante, está lejos de ser la principal vía por la que los argentinos acceden a los servicios de salud.

En Argentina, el 60% de las instituciones de salud son privadas. El fenómeno no es nuevo, ni producto de ninguna “privatización” de la salud, sino el resultado natural de una historia institucional signada por el desarrollo de infraestructura sanitaria de la mano de empresarios y emprendedores médicos privados. Un segundo aspecto, igualmente importante, es que dentro del sector privado las organizaciones con fines de lucro son la mayoría. El 95% son instituciones con fines de lucro que concentran el 87% del total de camas privadas que hay en el país. El tercer aspecto distintivo es que se trata, en su gran mayoría, de pequeñas y medianas empresas (PYME). El tamaño promedio de los establecimientos del país ronda las 50 camas por establecimiento.

Así, los financiadores institucionales del sistema de salud (obras sociales y empresas de medicina prepaga) compran mayoritariamente servicios médicos a los prestadores privados. Lo mismo ocurre con el gasto privado directo en salud que hacen las familias, que, en general, es destinado a prestadores privados. De esta forma, se puede decir que, prácticamente, el 75% de los recursos en salud son destinados a prestadores médicos privados para brindar atención médica al 70% de la población argentina.

La perversa cadena de pagos en el sistema de salud

Dentro del gasto total de las obras sociales y empresas de medicina prepaga, según datos de PAMI y de ADEMP, el 65% se destina al pago de honorarios y aranceles por prestaciones médicas recibidas por sus afiliados, un 15% corresponde a medicamentos y prótesis y el restante 20% a gastos administrativos y comerciales. Es decir, que dos de cada tres pesos que gestionan los financiadores institucionales de la salud se dirigen hacia prestadores médicos privados. Sin embargo, existe un importante descalce entre el momento en que los financiadores institucionales reciben los recursos, sus afiliados reciben la atención médica y los prestadores reciben el pago por dichas prestaciones médicas. Para tener una visión más ilustrativa del fenómeno, se presenta el gráfico 1.

Gráfico 1. La cadena de pago en el sector salud

Fuente: elaboración propia

Tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga reciben los recursos de aportes salariales y cuotas desde el mes de cobertura hasta 30 ó 40 días después de la misma, según los convenios directos o desregulados que cada una de ellas posea. Las personas reciben las prestaciones médicas en el mes de cobertura. El prestador presenta la factura a la obra social y a la empresa de medicina prepaga terminado el mes de cobertura, que es cuando se otorgó la prestación médica.

Sin embargo, es práctica extendida, en el sector salud, que aquella factura por prestaciones brindadas por el efector se abone 90 o hasta 120 días después. Si hubiera inflación y tasas de interés bajas y estabilidad del dólar, como ocurre en países más normales –sin ir más lejos, Uruguay o Chile–, este descalce no sería un inconveniente, en la medida en que el ciclo de pago no se discontinúe. Pero, con alta inflación, alta tasa de interés y alta volatilidad cambiaria, el perjuicio para los prestadores médicos es enorme porque tienen gastos que no pueden diferir. Los salarios y cargas sociales, que representan el 74% de sus costos, deben ser abonados apenas termina el mes de cobertura, y los proveedores de insumos, que representan el otro 26% de los costos, exigen ser pagados no más allá de los 60 días.

Es más, aun cuando haya aumentos de honorarios y aranceles médicos por parte de las obras sociales y las empresas de medicina prepaga, el daño que ocasiona la cadena de pagos no se mitiga, porque, en general, dichos aumentos son compensatorios de aumentos de salarios –no de insumos, muchos de ellos dolarizados– y llegan a los prestadores médicos a los 90/120 días de que los prestadores tuvieron que pagar los aumentos de salarios y los aumentos de precios de insumos, debido a las subas del dólar. Si a esto se agrega la suba de la tasa de interés sobre el capital de trabajo, la tensión financiera sobre los prestadores es extrema y muy difícil de sobrellevar, impactando finalmente en la rentabilidad de las instituciones hasta llevarlas al déficit económico.

Así, la inestabilidad económica genera riesgo sanitario desde el momento en que promueve la posibilidad de que, masivamente, quiebren prestadores médicos privados que, en el sistema de salud argentino, son mayoría respecto a los prestadores públicos. Es imposible que los prestadores públicos puedan contener la demanda sanitaria que hoy atiende el sistema privado de salud. Los prestadores que no quiebran y se mantienen funcionando terminan convirtiéndose en los financiadores fácticos de la salud en Argentina ya que financian, con su capital de trabajo y su patrimonio, a los financiadores institucionales.

La actual coyuntura, de persistir, es insostenible

Desde diciembre de 2017 a septiembre de 2018, los insumos médicos –en particular, insumos para imágenes y laboratorios, descartables y medicamentos– crecieron en 9 meses entre 60% y 100%, producto de la fuerte devaluación que el peso sufrió este año.

A lo anterior se suma, como un pesado agravante, el impacto de la aceleración inflacionaria sobre el Convenio Colectivo de Trabajo. La negociación de mediados de año fijó un incremento de salarios de convenio, uniforme para todas las categorías, de 27,5%, a aplicarse en la segunda mitad de 2018, con una cláusula de revisión a aplicarse en febrero de 2019, en función de cuál haya sido la evolución final de la inflación en 2018. Dado que se espera una tasa de inflación del 45% para 2018, si los salarios de convenio se revisan acorde a ello el costo laboral de los prestadores médicos habrá subido, a febrero de 2019, en el orden del 60%, debido a que ya hubo una corrección por inflación, aplicada a principio de 2018, del salario de convenio –a raíz de que la inflación en 2017 resultó mayor a la proyectada por el gobierno–, más la pauta salarial y corrección correspondiente a 2018.

A su vez, asumiendo un dólar, a fin de año, a 44, como lo estima el Rofex en su cotización del dólar a futuro, se espera que los insumos médicos aumenten, para febrero del año entrante, entre un 80% y un 120%, y las inversiones en equipamiento médico lo hagan en un 130%.

Siendo, así las cosas, se proyecta que los costos totales de los prestadores médicos habrán aumentado, en el período enero 2018 – febrero 2019, un 67% (cuadro 1), sumando a la situación actual una brecha de más de 32 puntos porcentuales para equiparar ingresos y costos. Esto explica el estado de caos económico en el que vive la mayor parte del sector prestador.

Cuadro 1. Aumento de los costos de los prestadores médicos.
Variación porcentual enero 18-febrero 19

Fuente: elaboración propia

Propuestas

Entendiendo a la salud como un bien público y a los prestadores privados como un engranaje de importancia del sistema de salud argentino, su deterioro lleva –más temprano que tarde–, necesariamente, a la ruina del sistema en su conjunto.

Las propuestas concretas pueden resumirse en los siguientes items:

1.      Volver a poner en marcha la Mesa Sectorial de Prestadores de Salud, formada en el seno del Ministerio de Producción de la Nación, para retomar las propuestas de corto, medio y largo plazo proyectadas en el mismo.

2.      Sostenibilidad y sustentabilidad del sector. Garantizar su financiamiento.

3.      Sistema Fiscal Integral para el sector.[1], con especial atención en:

3.1.    Recupero de la pérdida del IVA Crédito Fiscal originado en la compra de bienes y servicios, vía devolución/compensación/figura de pago a cuenta.

3.2.    Revisión de las diferentes alícuotas para el Impuesto sobre los Ingresos Brutos así como las condiciones de su liquidación, dado que, en la actualidad, contribuye a la inequidad del sistema, con consecuente elevado y distorsivo impacto en sus economías. De igual modo, revisión del tratamiento de tasas provinciales, nacionales y municipales.

3.3.    Tratamiento impositivo promocional para las inversiones de capital, realizadas por estos establecimientos.

3.4.    Plan de salida ordenada y gradual de la Emergencia Sanitaria, que concluye en diciembre de 2019, el que debe contemplar, necesariamente, un plan de pagos accesible y sostenible en el futuro, que contribuya a superar la crisis económico-financiera descripta y acentuada en los últimos años.

4.      Régimen diferencial de tarifas de servicios públicos esenciales para el sector puesto que dependen, para brindar sus prestaciones, de estos suministros, indefectiblemente.

[1] Informes Económicos ADECRA+CEDIM números 14 y 15, diciembre de 2016 y mayo de 2018. www.adecra.org.ar 

Prensa ADECRA+CEDIM