Health
Affais publicó
un estudio donde analizaron 9.000 notificaciones de incidentes clínicos en 3
Hospitales Pediátricos en USA que utilizaban la Historia Clínica Electrónica
(HCE) de Cerner o de EPIC.
A las 9.000 notificaciones (3.000 de
cada centro) le corrieron un algoritmo de Procesamiento del Lenguaje Natural
para identificar cuáles estaban relacionadas a la HCE, y ahí vieron que el
56,4% de las notificaciones estaba relacionada a la HCE. De esas, en el 64%
hubo problemas de usabilidad.
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Número
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%
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Descripción
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5.079
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56,4%
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relacionados a HCE y errores de medicación
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3.243
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63,9%
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hubo problemas de usabilidad en el error
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– 609
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18.8%
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el error llegó al paciente
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– 201
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33%
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no causaron daño ni hubo que monitorear al paciente
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– 109
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17,9%
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requirieron monitorear o intervenir al paciente para
evitar riesgo
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– 20
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3,3%
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causaron daño al paciente
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Principales errores de usabilidad
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%
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Causa
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82,4%
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Sin feedback del sistema sobre la prescripción
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9,7%
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Problemas de visualización de la indicación
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6,2%
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Problemas con el ingreso de datos
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1,7%
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Problemas con el flujo de la medicación
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Principales
Problemas Usabildad.
Principales
errores de prescripción
El principal error fue el error de dosis (el 84,5% de los
errores de medicación fueron relacionados a dosis), incluyendo errores de
omisión de dosis o de duración. Los otros errores que se generaron fueron
·
Error
de potencia o concentración de dosis
·
Droga
equivocada
·
Error
de vía de administración
·
Error
de velocidad de administración
·
Error
de tiempo
·
Paciente
incorrecto
·
Error
de monitoreo
Los problemas de usabilidad generan
errores en el uso de la HCE. Es necesario que las HCE se diseñen desde la
Experiencia y no desde el Producto.
En USA hay una iniciativa que busca darle visibilidad a los
problemas de usabilidad de los Registros Clínicos Electrónicos. La iniciativa
se llama EHR See What We Mean https://ehrseewhatwemean.org/
Leído en Foro Salud Digital
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