El protocolo es una guía para
quienes analizan incidentes de seguridad del paciente que no requieren una
investigación exhaustiva, pero ameritan una revisión.
La seguridad del paciente ha
tenido un avance significativo en los últimos 20 años, tanto en la diseminación
de la temática como en la mejora de las herramientas y enfoques utilizados. Uno
de los capítulos que más prensa ha tenido es el de los Sistemas de
Reporte de Incidentes de Seguridad del Paciente (SRISP)
A
pesar de ello, luego de dos décadas de uso de esta herramienta en el ámbito
sanitario, las limitaciones de los SRISP han sido bien documentadas. Los
informes de eventos están sujetos a sesgo de selección debido a su carácter
voluntario o a causa de un bajo nivel de cultura de seguridad de la organización.
En comparación con herramientas como la revisión de historias clínicas,
observación directa y Global Trigger Tools (GTT), estos sistemas capturan sólo
una fracción de los acontecimientos y pueden no identificar de forma fiable los
hechos graves. El espectro de los incidentes reportados es limitado. En efecto,
las mejores estimaciones que se han realizado sobre la efectividad de los SRISP
giran en torno al 10 y 25 %.
En
los últimos años hemos aprendido dos cosas al respecto:
1.
Los sistemas de reportes de incidentes
de seguridad del paciente no pueden implementarse solos. Deben complementarse
con otras herramientas como los GTT, seguimiento de indicadores, metodología
trazadora, entre otros.
2.
Hemos descubierto que el verdadero
impacto de los SRISP no radica en permitirnos realizar una gestión estratégica
de los incidentes de una organización, sino en estimular y provocar un cambio
de cultura, llevando a las unidades e instituciones que lo implementan a
niveles de proactividad sorprendentes respecto en la detección de incidentes y
el compromiso con el cambio y las mejoras implementadas. Una muestra de ello es
que, en las instituciones de salud, se celebra el aumento del número de
reportes, comprendiendo que cuanto más alto es éste, más abierto y consciente
se encuentra el personal para detectar y comunicar incidentes sin temor.
La
experiencia muestra que, durante el primer tiempo de instalado el sistema de
reportes, el análisis y las mejoras pueden realizarse sobre cada uno de los
incidentes recabados. Sin embargo, por cuestiones temporales y de
disponibilidad de recursos humanos, a medida que el sistema se va optimizando y
la cultura institucional avanzando, se hará necesario priorizar el tratamiento
de los mismos con algún criterio específico, como diagramas de Pareto o una
matriz de gravedad o impacto de los eventos.
Existen
diversas herramientas y enfoques para analizar incidentes de seguridad del
paciente, entre las que se destacan el Análisis de Causa Raíz y
el Protocolo de Londres. Sin embargo, la experiencia en gran parte
de Latinoamérica nos muestra que ambas herramientas y enfoques solamente pueden
utilizarse de manera adecuada en los eventos centinela, debido a la tremenda
carga de horas que requiere su aplicación. Aún la segunda versión del Protocolo
de Londres genera dificultades para los neófitos. En términos generales, un
análisis de causas profundas y las herramientas que utiliza pueden graficarse
de la siguiente manera:
Proceso
y herramientas de análisis de causas
Investigación
de incidentes que no requieran un análisis de causa raíz. La literatura
evidencia que, en un sistema de reporte integral en el que no sólo se comunican
eventos centinela o altamente dañinos, la mayoría de los incidentes reportados
son eventos adversos con daño leve, casi fallas o eventos si daño. (ver
Glosario).
Para
este tipo de incidentes, altamente más frecuentes que los centinelas, no
existen tantas herramientas que puedan utilizarse de manera eficiente,
contemplando el volumen, los tiempos de respuesta y la cantidad de personas
involucradas en su análisis.
A
partir de esta necesidad, en Argentina hemos decidido trabajar en la
simplificación de las herramientas de análisis con el objetivo de adaptar los
anteriores a la práctica cotidiana y por, sobre todo, facilitar la utilización
de la misma por parte de profesionales con poca experiencia en este tipo de
instrumentos.
Para
ello, se analizaron los enfoques utilizados en el ACR y el Protocolo de Londres
y, basados en los aspectos fundamentales de la Teoría de Reason, se ideó un
instrumento pragmático constituido por seis pasos de análisis y propuesta al
que llamamos ‘Protocolo de los 6 pasos’: seis pasos para aumentar la
seguridad de procesos vulnerables.
Como
su nombre lo indica, se han agrupado las actividades de indagación y diseño de
mejora en seis instancias diferentes. El protocolo de los 6 pasos fue pensado
para ayudar a los jefes de servicio o áreas de atención y a quienes deban
desarrollar un análisis de incidentes de seguridad del paciente, que no
requiera un análisis de causa raíz, pero que amerite una investigación profunda
y al mismo tiempo ágil y eficiente. En la prueba en terreno que se realizó
durante dos años, sobre tres instituciones con un alto nivel de cultura de
seguridad, ha resultado muy útil al momento de indagar sobre las causas y
diseño de mejoras de los eventos adversos con daño leve y sobre los eventos sin
daño.
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