El distanciamiento social durante el brote de
COVID-19 ha significado desafíos sin precedentes para los sistemas de salud,
incluida la ampliación de las consultas por video
Introducción
Con el fin de contener un nuevo coronavirus
(COVID-19), las organizaciones de atención médica de todo el mundo están introduciendo
rápidamente nuevos modelos de servicio, que evitan el contacto directo entre el
médico y el paciente.
El cambio de la consulta en persona a la remota,
que recién comienza, es logística, cultural y técnica.
Por lo tanto, los médicos se enfrentan a una nueva
enfermedad, una nueva forma de interactuar con los pacientes y nuevas vías y
flujos de trabajo. Son tiempos desafiantes.
Ha habido un creciente interés en el uso del video como
método de consulta entre médico y paciente durante los últimos 10 años, y los
ensayos controlados aleatorios (ECA) han demostrado que dichas consultas son
aceptables, seguras y efectivas en pacientes seleccionados. Sin embargo, si
bien este modelo ha demostrado tener éxito en proyectos piloto a pequeña
escala, la aceptación de las consultas por video en las organizaciones de
atención médica en muchos países ha sido lenta.
Una razón para esto es que las consultas por video
cambian fundamentalmente la naturaleza de la atención clínica. El cambio
incluye la necesidad de desarrollar nuevas formas de organizar el trabajo
clínico y administrativo y capacitar y apoyar tanto al personal como a los
pacientes en el uso de la tecnología.
Esta investigación cualitativa sobre
consultas por video se ha llevado a cabo principalmente en entornos de atención
ambulatoria de hospitales en una variedad de afecciones clínicas, que incluyen
diabetes, cáncer e insuficiencia cardíaca. Los estudios etnográficos sobre
la introducción de este nuevo servicio dentro de la práctica clínica habitual
han mostrado la importancia de un enfoque de implementación de todo el sistema,
que involucra líderes nacionales y locales.
El video ahora juega un papel cada vez más
importante para proporcionar a los pacientes acceso a la atención médica, ya
sea para aquellos con síntomas de COVID-19 o con otras afecciones. En muchos
casos, los pacientes con sospecha de COVID-19 se presentan con síntomas leves y
buscan principalmente asesoramiento y tranquilidad, que a menudo se puede
proporcionar por teléfono. Sin embargo, el video puede
ser más apropiado para pacientes más enfermos, más ansiosos y con
comorbilidades, ya que proporcionaría información visual adicional, pistas de
diagnóstico y presencia terapéutica.
Guiados por los resultados de la investigación
cualitativa, y en colaboración con profesionales y pacientes, los autores han
desarrollado una guía para establecer y ejecutar consultas por
video durante la pandemia de COVID-19 y más allá (podrá acceder a la misma
haciendo clic aquí ). En las siguientes secciones,
se describe la investigación empírica que sustenta esta guía y se brindan
recomendaciones para quienes lideren dicho cambio dentro de su servicio.
Infraestructura de IT de salud
Consiste en hardware y software y
edificios, cables, conexiones, historias clínicas, gráficos, estándares y otros
aspectos que hacen que un sistema de información funcione. Una característica
definitoria de la infraestructura es su transparencia (invisible, dada por
sentado y lista para usar), y muy a menudo no se considera dentro de los
proyectos de tecnología de la salud hasta que se daña u obstaculiza.
En repetidas ocasiones, la implementación y la
difusión de las consultas de video se estancan o distorsionan debido a
problemas de interfaz de la nueva tecnología con los sistemas y estándares
locales.
El trabajo de campo etnográfico realizado por los
autores previo a COVID-19 mostró que el proceso de implementación de las
consultas por video se realizaba mejor de manera incremental, involucrando a
los equipos de soporte de IT para adaptar los arreglos técnicos y las
configuraciones junto con los procesos de trabajo.
Es probable que este principio se mantenga incluso
en las muy diferentes circunstancias de la pandemia de COVID-19, en las cuales,
necesariamente, el cambio está ocurriendo a gran ritmo y escala. En la guía, se
enfatiza la necesidad de formar vínculos con los equipos locales de
soporte de IT desde el principio y mantener un diálogo continuo.
También es importante prestar atención a la
materialidad o diseño de la plataforma de tecnología de video. No todas las
plataformas ofrecen la misma funcionalidad, por lo que vale la pena explorar
antes de decidir. Los autores recomiendan priorizar la confiabilidad
básica sobre la funcionalidad avanzada y ver la tecnología no como un
complemento independiente sino como algo que será una parte integral de un
flujo de trabajo administrativo y clínico más amplio.
Varias aplicaciones desarrolladas originalmente
para videoconferencias (por ejemplo, Zoom, Microsoft Teams y Skype for
Business) o interacción social informal (por ejemplo, Skype, WhatsApp y
FaceTime) podrían utilizarse para consultas remotas. Los paquetes de software de
consumo tienden a descargarse gratuitamente o están disponibles a través de
licencias organizacionales.
Sin embargo, muchas de estas plataformas fueron
diseñadas originalmente para un propósito diferente y pueden alinearse mal con
los flujos de trabajo clínicos. También pueden requerir descargas de software y
la creación de cuentas de usuario, lo que agrega una mayor complejidad y puede
violar las políticas de gobierno de la información, aunque muchas restricciones
se han relajado temporalmente por su interés público.
Ahora hay disponibles una serie de productos de
segunda generación diseñados específicamente para consultas médicas. La
aparición de productos a medida diseñados para consultas de video remotas (a
diferencia de las videoconferencias) puede ser más fácil de usar en la
práctica. Por ejemplo, pueden incluir una 'sala de espera virtual' para
ayudar a administrar y coordinar el flujo de pacientes que asisten a sus citas
virtuales y evitar la necesidad de que los pacientes descarguen un nuevo
software.
Además, es importante prestar atención a cómo la
plataforma interactúa con otros aspectos del sistema (por ej., navegadores de
internet y firewalls) y garantizar una conexión a internet buena y
confiable. Cuando la conexión es de alta calidad, los médicos y los pacientes
tienden a comunicarse de la misma manera que en una consulta cara a cara.
Los periféricos de alta calidad, como micrófonos, cámaras y
parlantes, también jugarán un papel importante para mejorar la llamada.
Las averías técnicas menores (por ej., dificultad
para establecer una conexión de audio o congelación temporal de la imagen)
tienden a no causar una interrupción importante en la interacción clínica, ya
que generalmente son fáciles de resolver. Sin embargo, puede ser potencialmente
prohibitivo cuando los pacientes (o el personal) no están lo suficientemente
capacitados o confiados para emprender la 'resolución de problemas' necesaria.
Es importante esperar tales problemas. Desarrolle capacidad dentro del equipo a
través de pruebas y test piloto de la tecnología, establezca planes de
contingencia para cuando la tecnología falle y establezca vínculos de
comunicación confiables con el personal de soporte técnico para movilizar el
apoyo cuando sea necesario.
La calidad de la consulta también dependerá de la
configuración técnica del terminal del paciente. Se necesitarán diferentes
enfoques y niveles de apoyo para diferentes pacientes. Para muchos pacientes,
la consulta por video será una alternativa positiva y bienvenida a asistir
físicamente a la clínica. Sin embargo, para algunos, particularmente aquellos
con baja alfabetización técnica y/o acceso limitado a tecnología o internet,
será desconocido y una barrera potencial para la atención
médica.
Se deben hacer esfuerzos para garantizar que
aquellos que no puedan o elijan no consultar por video tengan otra opción. Es
probable que el personal médico y no médico participe en ayudar a algunos
pacientes a usar y familiarizarse con la tecnología dentro del cual se enmarca el
cambio.
Rutinas organizacionales y flujos de trabajo
Las rutinas ayudan a reducir la incertidumbre,
respaldan el trabajo colaborativo complejo y mantienen la 'conciencia
mutua' de los roles y acciones distribuidos. Los flujos de trabajo
para pacientes ambulatorios son complejos y estructurados en torno a varias
rutinas interactivas, por ejemplo, reservar citas, organizar estudios
anteriores, realizar el seguimiento.
Las rutinas tienden a ser interdependientes con
otras rutinas, y si una rutina cambia, puede generar trabajo adicional en otras
rutinas y procesos. Los servicios de consulta por video a menudo fallan no por
la tecnología de video en sí, sino por el trabajo considerable involucrado en
alinear las rutinas administrativas para organizar la cita virtual.
Al observar las rutinas para las consultas por
video en diferentes clínicas ambulatorias, los autores identificaron aspectos
sutiles pero importantes del flujo de trabajo que deben tenerse en cuenta. En
particular, la presencia física del paciente a menudo forma una parte
importante de cómo se estructuran las rutinas para apoyar el trabajo clínico
colaborativo.
Por ejemplo, cuando el paciente entra al edificio,
generalmente se acerca a un área de recepción, y esto es lo que hace que la recepcionista
se registre en el sistema de administración de la clínica. Esto activa la
información del profesional sobre la llegada del paciente (y se puede ver al
paciente sentado en la sala de espera); pueden ser llamados a la sala de
consulta cuando el médico esté listo. Adaptar la presencia virtual
del paciente requeriría cambios en estos roles, procesos y rutinas
interconectados (y se logra más fácilmente si hay una sala de espera virtual
real).
La medida en que tales rutinas necesiten ser reorientadas
para consultas virtuales, y cómo el personal maneje esta reorientación,
dependerá de factores contextuales locales. Sin embargo, hay áreas clave a
considerar.
Primero, la introducción del video requerirá la
reconfiguración de los sistemas de administración de pacientes, de modo que los
sistemas de asignación de turnos puedan distinguir entre diferentes tipos de
consulta (es decir, teléfono, video y cara a cara); estos diferentes tipos
deben codificarse por separado en la historia clínica del paciente.
En segundo lugar, las plantillas de comunicación
para los pacientes (por ej., cartas, textos y correos electrónicos) deben
reconfigurarse con la información necesaria para acceder a la cita virtual (por
ej., enlaces web).
COVID-19 ha traído más desafíos a la reestructuración
de estos flujos de trabajo, ya que las organizaciones de salud implementan
nuevos protocolos para minimizar la propagación de la infección. Tener que
alinear el uso de la consultoría de video remota con estas rutinas superpuestas
será especialmente desafiante, particularmente porque causan cambios e
interrupciones significativos en las rutinas bien establecidas y pueden cruzar
los límites de la organización.
Al configurar un servicio de consulta por video, se
debe prestar mucha atención al flujo de trabajo de la clínica y cómo se
relacionan con múltiples interacciones. La alineación exitosa implica un
proceso activo de adaptación mutua en el que los roles e interacciones de las
personas se ajustan para adoptar la nueva tecnología y viceversa.
Consulta con pacientes a través de video
Una gran cantidad de investigaciones, la mayoría de
las cuales se han realizado en entornos ambulatorios de hospitales, sugiere que
las consultas por video son ampliamente seguras para pacientes de bajo riesgo, incluido
el seguimiento de rutina de afecciones crónicas y estables, especialmente
cuando el objetivo principal de la consulta es para transmitir los resultados
de estudios y constatar que el paciente permanece asintomático.
Los médicos generalmente han considerado
clínicamente inapropiado e inseguro utilizar consultas remotas para condiciones
poco definidas y menos predecibles y condiciones poco frecuentes. La situación
actual con COVID-19, una enfermedad altamente contagiosa y potencialmente
mortal, ha alterado drásticamente el equilibrio riesgo-beneficio, y ahora se
recomiendan las consultas por video para muchos (aunque no todos) pacientes con
enfermedades agudas e inestables.
Cuando la tecnología funciona bien, una consulta
por video es muy similar a una consulta cara a cara.
Sin embargo, hay formas sutiles en las que la
tecnología puede alterar la dinámica entre el paciente y el médico, por lo que
se necesitará un trabajo de interacción adicional. El siguiente recuadro
enumera los diferentes tipos de charlas involucradas en el soporte de una
consulta de video remota.
Recuadro 1 Diferentes tipos de
charlas en las consultas por video
Configuración: comprobar que el video/audio
funciona bien e indicar al paciente que ayude a mejorar la calidad si es necesario
(por ejemplo, activar el micrófono y encender la cámara de video).
Charla social: charla no clínica para la
construcción de una buena relación y tranquilizar al paciente, incluyendo
saludar y transmitir calma.
Charla clínica: información relacionada con la
condición/enfermedad del paciente, tratamiento y manejo. Resuma los puntos
clave al final de la consulta para verificar que la información relevante se
haya comunicado claramente.
Charla de reparación: corrigiendo interrupciones
significativas en el flujo de la consulta debido a latencias o fallas técnicas
(por ejemplo, pausar e invitar al paciente a continuar hablando cuando se
produce una superposición/interrupción).
Charla operativa: incluye instruir al paciente
para mejorar la calidad de la consulta (por ejemplo, pedirle que hable más alto
y reposicionar la cámara web) y/o el examen físico (por ejemplo, colocar
correctamente la cámara o cambiar la iluminación para obtener una mejor vista).
El análisis de la interacción entre médico y
paciente realizado por los autores durante las consultas por video destacó que
la "apertura" es una parte importante de la consulta
porque es cuando tanto el paciente como el médico establecen si la conexión de
video y/o audio es adecuada antes de continuar con la consulta.
Se debe invitar a los pacientes a confirmar que
pueden ver y escuchar con claridad, y se debe considerar la configuración de
los periféricos para optimizar la calidad de la interacción (por ejemplo,
colocar la cámara web en el centro de la pantalla de la computadora para
mejorar la sensación de compromiso) y contacto visual).
Los saludos y la construcción de una buena relación
también juegan un papel importante para tranquilizar al paciente al comienzo de
una consulta por video, dado que las formas más convencionales de interacción y
contacto social durante los encuentros médicos cara a cara (por ejemplo, dar la
mano e invitar a pasar al consultorio) están ausentes.
Tanto los médicos como los pacientes deberán tratar
el problema de la latencia (retraso de tiempo en la
transmisión de un extremo de la llamada al otro) durante las consultas por
video. Aunque los períodos cortos de latencia (hasta alrededor de 200 ms)
tienen poco o ningún efecto en la interacción, una latencia más significativa
(alrededor de 500 ms y más) puede interferir con el flujo de la conversación,
lo que resulta en superposición e interrupciones. Por lo tanto, es importante
conocer los posibles efectos de la latencia en la toma de turnos y dar más
tiempo a los pacientes para responder a las preguntas.
Del mismo modo, el flujo de la conversación puede
verse interrumpido por fallas o degradación en la calidad de video y/o audio,
por lo que puede requerir deban repetir. La pérdida de audio también puede
tener implicaciones significativas para la calidad y la seguridad, por ejemplo,
cuando se comunican los síntomas o la dosificación del medicamento.
Por lo tanto, el médico debe tener la precaución de
resumir los puntos clave al final de la consulta y preguntar si el paciente
necesita que se le repita o aclare algo.
Cuando se trate a un paciente que pueda tener
COVID-19, se deberán explicar cuidadosamente los consejos de redes de seguridad
y se debe hacer un registro de que se hizo esto; puede haber un folleto de información
al paciente o un enlace web que se pueda enviar como un archivo adjunto de
correo electrónico.
Si bien es imposible realizar exámenes
físicos directos por video, a veces se puede realizar un examen limitado,
complementado con lecturas si el paciente tiene el equipo de monitoreo
necesario (por ejemplo, un tensiómetro). Sin embargo, esto no es un reemplazo
del examen directo en el consultorio.
Los desafíos dependerán de la condición clínica, el
conocimiento del paciente sobre su enfermedad y la capacidad del paciente y del
médico para colaborar y comunicarse de manera efectiva. Puede requerir repensar
qué información se necesita como parte del examen y si ciertos aspectos de la
evaluación podrían adaptarse.
Hay una curva de aprendizaje antes
de que las personas confíen en usar este nuevo medio para consultas médicas,
dándose cuenta de sus posibilidades (y limitaciones) y descubriendo formas de
explicar las diferencias físicas y simbólicas en el entorno
respaldado por la tecnología.
Es probable que este rápido despliegue de consultas
por video durante la pandemia de COVID-19 tenga efectos a largo plazo en las
percepciones y el uso de la consulta remota. Con esto en mente, es importante
que los profesionales aprovechen y compartan conocimientos, elaboren reglas
generales sobre lo que generalmente es seguro y se involucren con organismos
profesionales y sociedades médicas para desarrollar definiciones contemporáneas
de buena práctica clínica.
Conclusiones y recomendaciones
El distanciamiento social durante el brote de
COVID-19 ha significado desafíos sin precedentes para los sistemas de salud,
incluida la ampliación de las consultas por video. Sin embargo, la
investigación ha demostrado que el proceso de implementación de este modelo de
servicio puede ser difícil e intensivo, con múltiples desafíos en relación con
la integración de este modelo en la práctica clínica habitual.
Liderar dicho cambio requerirá un enfoque de sistemas
socio-técnicos, que incorporen el modelo de servicio a través de la
configuración mutua de sistemas tecnológicos, rutinas clínicas y
administrativas. Se debe prestar atención a la infraestructura tecnológica,
asegurando recursos adecuados para el equipo y una revisión de cómo las
diferentes plataformas de video se relacionan con las prácticas de trabajo. La
colaboración entre múltiples actores organizacionales es esencial para
reestructurar las prácticas laborales y gestionar las consecuencias no
deseadas.
Es importante promover una narrativa clara
y positiva sobre la tecnología y las formas de monitorear los efectos
del cambio de manera oportuna. Debe haber suficiente tiempo para desarrollar
capacidades y compartir las mejores prácticas, así como para debatir con el
personal y los pacientes sobre cómo estos cambios afectan su servicio.
Por último, requiere que los líderes se comprometan
proactivamente con los responsables de la toma de decisiones locales y
nacionales para influir y alinear los desarrollos con las diversas estructuras
de puesta en marcha y normativas que afecten la implementación de este nuevo
modelo.
Autor/a: J. Wherton, S. Shaw, C. Papoutsi y
colaboradores
Fuente: BMJ Leader Guidance on the
introduction and use of video consultations during COVID-19: important lessons
from qualitative research
Leído en: IntraMed
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