La práctica de la medicina a distancia fue evolucionando a lo largo de la historia de la humanidad, apoyándose en las tecnologías de la información y comunicación. El presente artículo inicia con un recorrido histórico de esta modalidad de atención, siguiendo con la descripción del marco regulatorio y ético actual para la telemedicina en Argentina. Para finalizar, relatamos la experiencia de implementación del canal de atención por teleconsultas en el Hospital Británico de Buenos Aires, en el marco de la pandemia por Covid 19.
INTRODUCCIÓN
La Organización
Mundial de la Salud define a la telemedicina o tele consulta como la atención
a distancia de un profesional a un paciente utilizando las tecnologías de la
información y la comunicación (TIC).
La telesalud es un
concepto más amplio, que abarca la educación en temas de salud, diagnóstico,
tratamiento y sensibilización sobre diversas cuestiones de salud a través de
las TIC. Por otra parte, e-salud o e-health hace referencia a las interacciones
relacionadas con el cuidado de la salud de un usuario con la tecnología, como
por ejemplo los wearables (dispositivos tecnológicos que gracias a su tamaño
puede “vestirse” como un accesorio de indumentaria) o las aplicaciones
relacionadas con hábitos saludables1.
A lo largo de la
historia de la humanidad, a medida que las TIC se iban perfeccionando, se
realizaron intentos para su incorporación a la práctica médica.
Sin embargo, la
aceptación de la telemedicina por parte de la comunidad se vio resistida por
diferentes barreras que frenaron su adopción, presentando una fuerte
aceleración a partir de la pandemia ocasionada por el Covid-19 en el año 2020.
En el presente
artículo describimos la evolución histórica de las teleconsultas hasta la
actualidad, señalamos el marco regulatorio y los aspectos éticos de la atención
médica a distancia y relatamos la experiencia de implementación del servicio de
teleconsultas en el Hospital Británico de Buenos Aires.
PASADO Y PRESENTE
Los orígenes de la
telemedicina se remontan a los primeros trazados electrocardiográcos
realizados por Willem Einthoven (1860-1927) en 1906 quien recibió por ello el
premio Nobel de Medicina (Figura 1).
El galvanómetro de
cuerda, antecesor del electrocardiógrafo, era un aparato pesado y complejo de
transportar. El científico se valió de cables telefónicos para transmitir los
impulsos eléctricos originados en los corazones de los pacientes hospitalizados
en el Hospital Académico de Leyden, a una milla de distancia de su laboratorio fisiológico2.
Einthoven llamó a esta práctica “telecardiograma”3.
En 1925 Hugo
Gernsback (1884-1967), radioacionado, inventor y referente de la ciencia ficción,
imaginó el “teledáctilo”, un instrumento futurista que permitiría al médico no
solo ver y escuchar al paciente sino también palpar y sentir a distancia a
través de comunicaciones radiales (Figura 2)4.
Con el desarrollo
de las telecomunicaciones, comenzaron a surgir servicios de asistencia médica a
través del telégrafo, teléfono o radio.
Uno de los
ejemplos más representativos fue el Centro Internazionale Radio Médico fundado
en 1935 por Guido Guida y Guglielmo Marconi en Italia, que proporcionó
asistencia a los navegantes que padecían necesidades médicas en altamar a lo
largo de 17 años5.
En la década de
1950, el Dr. John K. Mackenzie llevó adelante más de 300 videoconferencias,
demostrando la posibilidad de incorporar la televisión a la práctica médica y
avanzando en la tele-educación de prácticas quirúrgicas5.
En los años
posteriores la telemedicina continuó su avance tanto en iniciativas
univalentes, por ejemplo, la desarrollada por el Instituto de Psiquiatría de la
Universidad de Nebraska (1959), como en formas polivalentes, como la estación
de telemedicina del Hospital General de Massachusetts en el aeropuerto de
Logan, Boston (1968). Esta estación contaba con un circuito cerrado de
televisión a través del cual era posible realizar teleauscultación,
telerradiología, teledermatología, telepsiquiatría y telemicroscopía5.
Las líneas
telefónicas son canales tradicionalmente utilizados para brindar asesoramiento
y seguimiento médico.
Un ejemplo de esta
aplicación son los números telefónicos de emergencias, como el 911 en algunos
países6.
En la década de
1980 se inventaron el teléfono celular y la internet. Con el correr de los
años, ambas tecnologías se fueron perfeccionando, fusionándose en 1994 en los
teléfonos inteligentes o smartphones. Paulatinamente estos dispositivos fueron
aumentando su ubicuidad y se convirtieron en la herramienta preferida tanto
para realizar interacciones sociales o laborales, como para adquirir productos
o servicios. La medicina no fue ajena a esta tendencia. En este sentido, se
describieron cinco factores clave para el desarrollo y difusión de la
telemedicina7:
- La innovación tecnológica continua, tanto en aplicaciones como en wearables (sensores portátiles de monitoreo inalámbrico).
- El avance sostenido de las HCE (historias clínicas electrónicas) y de los sistemas de soporte para las decisiones clínicas (CDSS), con la posibilidad de integrar la información médica e incrementar la seguridad y eficiencia del acto médico.
- La necesidad de profesionales especializados en ciertas regiones desatendidas.
- Las iniciativas públicas y privadas para descentralizar la atención médica.
- El crecimiento del consumismo en el cuidado de la salud, con expectativas de la sociedad para facilitar el acceso virtual a servicios de salud de una manera similar a otros sectores de la economía7.
Los avances de la conectividad continuaron impulsando los programas de telemedicina trayendo beneficios para todos los actores del sistema de salud.
Un ejemplo de
estos son las redes de telestroke, que posibilitan un rápido
asesoramiento de neurólogos en la valoración de los pacientes con accidentes
cerebrovasculares isquémicos.
Esta modalidad
reduce los tiempos de evaluación al eliminar la necesidad de traslados en los
casos identificados en sitios de atención que no cuentan con especialistas en
forma permanente, incrementando la tasa de uso de trombolíticos8-10.
A nivel local, el
servicio de telemedicina del Hospital de Pediatría Garrahan es un exponente de
la modalidad de atención virtual desde 1997, gracias a su red de más de 250 oficinas
de comunicación a distancia.
A través de ellas
se realizan teleseguimientos, telediagnósticos y teletratamientos, facilitando
el acceso a la salud de los pacientes desde diferentes puntos del país11.
Según la Encuesta
Nacional sobre Acceso y Uso de Tecnologías de la Información y la Comunicación
(ENTIC) elaborada por el INDEC, en julio de 2015 había 45 millones de teléfonos
celulares en Argentina, alrededor de 1.17 celulares por individuo12.
La magnitud de la
utilización de estos dispositivos para la interacción médico-paciente se vio
relejada en una encuesta realizada a pediatras en 2015. En ella, un 76.8% de
los encuestados armó que respondía consultas médicas a través de medios
electrónicos. El canal más elegido para estas interacciones fue la mensajería
electrónica por Whatsapp, siguiendo en menor proporción el uso del e-mail, SMS
(short message service, mensajería de texto) o redes sociales, como Facebook o
Twitter13.
La mensajería
instantánea por Whatsapp tiene las ventajas de ser un medio simple, económico y
efectivo de comunicación, que permite el intercambio de imágenes y documentos.
Sin embargo, existen riesgos en la privacidad y confidencialidad, no está
integrado a la HCE, no cuenta con consentimiento informado, puede resultar
invasivo para los profesionales y no suele estar remunerado 14-16. Estos inconvenientes se pueden evitar
utilizando plataformas de teleconsulta o portales de paciente integrados a las
HCE14.
La pandemia
originada por el coronavirus SARSCoV-2 marcó un antes y un después en la
historia de las teleconsultas.
La necesidad de
establecer un canal de comunicación entre pacientes y médicos aceleró la
disponibilidad e impulsó la adopción de la telemedicina por profesionales de
todo el mundo. Este medio favorece la continuidad de los cuidados de los
pacientes con factores de riesgo o indicación de aislamiento.
Asimismo, la
virtualidad reduce la exposición de los médicos y el uso de equipos de
protección personal, a la vez que permite mantener las agendas de aquellos que
deban cumplir aislamiento por ser contactos estrechos17.
Se espera que la
telemedicina sea uno de los legados de la pandemia que continúe su curso, una
vez superada la misma.
Los pacientes con
patologías crónicas suelen requerir encuentros periódicos con el sistema de
salud. A menudo los pacientes experimentan dificultades logísticas y costos
asociados que impactan en la adherencia y afectan el cumplimiento de los planes
de tratamiento.
La telemedicina
brinda la oportunidad de mantener y mejorar estos encuentros18.
MARCO REGULATORIO
Y ÉTICO
Con respecto a la
normativa de nuestro país, la evolución jurídica es notablemente más lenta que
el avance tecnológico.
Si bien hasta 2018
Argentina carecía de un marco regulatorio específico, sSe debe considerar:
- la aplicación por analogía a la medicina digital de los artículos 53, 55 (Derecho a la Imagen), 58 y 59 (Consentimiento Informado) del Código Civil y Comercial de la Nación;
- del artículo 153 del Código Penal (Violación de Comunicación Electrónica);
- de la Ley de Protección de Datos Personales, N° 25326 (sobre la seguridad y confidencialidad de los datos sensibles);
- de la Ley de Derechos de los Pacientes, Historia Clínica, N° 26529 y Decreto 1089/2012;
- y de la Ley N° 25506 (Firma Digital)14.
Recientemente se comenzó a redactar en nuestro país legislación específica. La Resolución 189/2018 del Ministerio de Salud y Desarrollo Social da inicio a la Estrategia Nacional de Salud Digital, en tanto que la Resolución 21/2019 aprueba el Plan Nacional de Telesalud para el fortalecimiento de las redes sanitarias y el mejoramiento del acceso a la salud pública. En el artículo 5° de esta última resolución se determina la conformación de un grupo asesor de expertos en telesalud. Este grupo asesor redactó en 2019 la “Primera recomendación para el uso de la telemedicina”19. Este documento contiene 22 recomendaciones y 3 sugerencias –según el grado de consenso de los expertos que la redactaron– dentro de 6 categorías:
- acceso a la atención,
- encuentro virtual,
- entorno e infraestructura,
- tecnologías y estándares,
- capacitación e investigación
- y remuneración.
Con el advenimiento de la pandemia de Covid-19, el Decreto 297/2020 del Poder Ejecutivo Nacional estableció el Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio (ASPO), a partir del cual surgieron nuevas regulaciones con el objeto de fomentar el uso de plataformas de teleconsulta y habilitar las foto-recetas y recetas electrónicas.
En agosto de 2020,
se aprobó la Ley de Receta Electrónica y Teleasistencia en Salud N° 27553 que
habilita la teleasistencia para el ejercicio de la medicina.
Dos meses después,
el Senado dio media sanción al proyecto de ley de Telemedicina.
Dicho proyecto se
basa en los principios éticos de universalidad del acceso a los servicios de
salud, accesibilidad a una medicina oportuna y de calidad, seguridad de los
datos sensibles, eficiencia en el uso de los recursos disponibles,
descentralización del sistema sanitario, confidencialidad en la relación
médico-paciente y equidad.
Asimismo,
establece la figura de una autoridad de aplicación para la acreditación,
registro, evaluación y habilitaciones de los sistemas de telesalud, así como la
elaboración de estándares de resguardo de los datos sensibles. Entre los
aspectos éticos a considerar, la teleconsulta, como todo acto médico, requiere
una relación de confianza y respeto mutuos entre el médico y el paciente.
Adicionalmente, el
proveedor de cuidados para la salud debe velar por la confidencialidad,
privacidad e integridad de los datos del paciente, quien debe estar informado
apropiadamente sobre el funcionamiento, los riesgos y limitaciones de la
modalidad virtual.
Cabe mencionar que
la teleconsulta es una modalidad de atención que complementa a la presencial,
pero no la reemplaza.
En los casos en los
que el examen físico es indispensable o se necesita dar contención durante la
comunicación de malas noticias, se sugiere que el médico recomiende una
evaluación presencial20.
Por otro lado,
para que la telemedicina promueva una accesibilidad universal a los servicios
de salud se requiere contrarrestar la brecha digital provocada por la
heterogeneidad en tres factores: el acceso a los recursos tecnológicos, la
conectividad necesaria para lograr la comunicación y las habilidades para
interactuar con la tecnología.
Los dos primeros
factores guardan relación con el nivel socioeconómico, en tanto que el último
tiene mayor impacto en los grupos etarios más añosos21.
Con la
telemedicina surgieron nuevos interrogantes a nivel medicolegal, como la
pertinencia de la atención a pacientes que se encuentran en jurisdicciones en
las que el profesional no se encuentra matriculado, cómo se reparte la
responsabilidad de los profesionales en la teleinterconsulta, y dónde se
dirimen las demandas en casos de pacientes que residen en otros países22.
TELECONSULTA EN EL
HOSPITAL BRITÁNICO DE BUENOS AIRES
Como describimos
en los párrafos precedentes, la pandemia por Covid-19 fue un acelerador para la
transformación digital de las instituciones de salud, particularmente en el
desarrollo y adopción de los servicios de teleconsultas en diferentes países17.
En el marco de la
situación generada por la pandemia y el ASPO (Aislamiento
Social, Preventivo y Obligatorio), el Hospital Británico incorporó rápidamente
una herramienta de teleconsulta que permitiera dar continuidad al cuidado de
los pacientes, reduciendo su concurrencia al centro de salud.
El proyecto de
Telemedicina se llevó adelante en cuatro fases:
- selección de la herramienta,
- customización,
- capacitación de los usuarios y salida en productivo (go live) y
- finalmente la fase de mejora incremental y continua23.
Para la selección de la herramienta se tuvieron en consideración los lineamientos estratégicos de la institución, la tendencia hacia un hospital inteligente y la experiencia del médico y el paciente.
Con el objetivo de
lograr un servicio virtual integrado a los procesos de atención vigentes, con
estándares de calidad semejantes a la modalidad presencial, se definió que los
médicos que participarían en la atención por el nuevo canal serían los
profesionales pertenecientes a las diversas especialidades del Hospital
Británico.
La estrategia
tecnológica hacia un hospital inteligente nos impulsó a optar por una
herramienta que brindara seguridad de los accesos y de los datos, que fuera
integrable a nuestros sistemas y que permitiera escalabilidad y flexibilidad,
es decir, con posibilidad de crecer o adaptarse a las necesidades cambiantes.
Con relación a la
experiencia del médico y el paciente se buscó emular los pasos del proceso
asistencial conocido en la presencialidad. Asimismo, se dio relevancia a la
usabilidad, que hace referencia a la facilidad en la utilización del sistema
por parte de los usuarios.
De igual modo, se
seleccionó una herramienta que posibilita el acceso tanto vía web como vía app
y que contará con la capacidad de generar y enviar recetas electrónicas y
órdenes clínicas.
En referencia al
proceso de trabajo, tuvo como ejes el compromiso de todas las áreas y la
conformación de equipos interdisciplinarios, trabajando en cercanía con los
Jefes de Servicios Médicos.
Para conseguir una
rápida puesta en valor con una mejora incremental, se utilizaron metodologías
ágiles de trabajo.
Tres semanas
después de la declaración de la pandemia por la Organización Mundial de la
Salud, se inició la atención de teleconsultas.
El producto
inicial consistía en un servicio de demanda espontánea de Pediatría y Clínica
Médica para el Plan de Salud del Hospital Británico (PSHB) y particulares, con
profesionales situados en computadoras del hospital y pacientes que, a partir
del llamado al call center, accedían desde un link enviado vía mail o SMS. Al finalizar
la atención, el registro requería la integración manual del médico.
Hacia fines de
mayo de 2020 ya se contaba con la gama completa de especialidades que
actualmente brindan atención.
Cinco meses más
tarde incorporamos la modalidad programada.
Actualmente se
ofrece atención espontánea y programada en más de 40 especialidades para
pacientes del PSHB, de otros financiadores y particulares.
Los profesionales,
que cuentan con acceso remoto con doble factor de autenticación, pueden
confeccionar recetas electrónicas y el registro de la atención se encuentra
integrado en forma automática.
La experiencia de
teleconsultas realizadas en los 9 meses del 2020 puede resumirse en los
siguientes datos:
- Promedio de teleconsultas por mes: 11542 (Figura 3).
- Promedio de teleconsultas por día (período de agosto a diciembre): 548.
- Proporción de teleconsultas programadas/teleconsultas espontáneas (mes de noviembre): 42%/58% (Figura 4).
- Especialidades con mayor volumen: Clínica Médica, Ginecología y Cardiología (Figura 5).
- Características de los pacientes: Hay mayor representación de mujeres que hombres, en el rango de edad de 40-70 años, lo cual coincide con las especialidades con mayor demanda (Figura 6). La mitad de los pacientes pertenecen al PSHB.
- Promedio de atención: 8 minutos.
- Cantidad de usuarios de teleconsulta: 309 profesionales de salud.
CONCLUSIONES
Desde que
surgieron las primeras TIC, hubo diversos intentos de incorporarlas a la
atención médica a distancia.
La pandemia de
Covid-19 aceleró la difusión y adopción de esta modalidad de atención en todo
el mundo, derribando las barreras existentes hasta ese momento.
La telemedicina
representa una vía alternativa para comunicarnos con los pacientes, que no
reemplaza a las consultas presenciales.
En nuestro país,
es necesario que la legislación específica continúe avanzando, así como
políticas destinadas a reducir la brecha digital para mejorar el acceso a este
canal de atención.
La experiencia del
proyecto de Teleconsultas del Hospital Británico de Buenos Aires demuestra la
aceptación de este canal de atención por médicos y pacientes.
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Autores: Débora
Pellegrini, Sofía Landi, Gonzalo Rojo, Claudia Tejedor
Fuente: Revista Fronteras en Medicina 2021;(03):
0197-0202 | Doi: 10.31954/RFEM/2021003/0197-0202
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