Una forma de saber qué es lo que me corresponde pagar
El Programa Médico Obligatorio (PMO) nació en abril de 2002, bajo la resolución
del Ministerio de Salud en un contexto de una crisis económica, con fuerte
impacto en el empleo y a nivel social generando una crisis sanitaria
poblacional. No obstante, el PMO parece cumplir con una lógica de
estandarización de un programa que determina los alcances y deberes de las obras
sociales.
Resulta una situación cotidiana el enfrentamiento entre los usuarios y
prestadores para definir qué es lo que corresponde en cada caso y muchas veces
el desconocimiento es la diferencia para obtener un buen resultado.
El PMO es un conjunto de prestaciones básicas que todas las Obras Sociales y
Prepagas deben cubrir, de manera obligatoria, sin importar cuál sea el tipo de
plan que posea el beneficiario. No existe ningún concepto de “Plan Premium” que
habilite de manera extraordinaria estas prestaciones.
Las consultas, métodos diagnósticos, medicaciones y terapias de rehabilitación
incluidas en el PMO son variadas con distintos enfoques diferenciando grupos
etarios y circunstancias. que es importante conocer para saber lo que
corresponde en cada caso.
El PMO incluye el Plan Materno Infantil, a través de este se plantea dar
cobertura completa al embarazo, al parto y al recién nacido durante el primer
mes de vida. Además, otorga derechos al recién nacido y hasta cumplir el primer
año de vida que incluye realización de estudios perinatológicos, programas de
prevención de cánceres femeninos; y consultas y estudios de diagnóstico
exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio.
A nivel de lo que se considera Atención Secundaria, el PMO obliga a los Agentes
del Seguro de Salud a brindar atención por todas las especialidades reconocidas
por la autoridad sanitaria nacional a todos los grupos etarios. Estas
especialidades son:
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Estas especialidades están obligadas a brindar la posibilidad de consulta, tanto
en forma ambulatoria como en un período de internación. Además, asegura la
consulta de urgencia a domicilio y en el caso de los mayores de 65 años que
presenten dificultades para la deambulación se indica la consulta en domicilio.
Este último concepto es extensivo para los pacientes con imposibilidad para el
desplazamiento de otros grupos etarios a través de un proceso de autorización
por auditoría.
A nivel de internación se asegura el 100% de cobertura todas sus modalidades.
Esto incluye tanto a nivel hospitalaria como domiciliaria, según corresponda. El
plazo de internación y cobertura es ilimitado siempre y cuando exista la
indicación médica que lo respalde.
En lo que respecta a Salud Mental, las prestaciones cubiertas son la atención
ambulatoria hasta 30 visitas por año calendario, no pudiendo exceder la cantidad
de 4 consultas mensuales. Esto incluye las modalidades de entrevista
psiquiátrica, psicológica, psicopedagogía, psicoterapia individual, psicoterapia
grupal, psicoterapia de familia y de pareja, psicodiagnóstico.
Para rehabilitación se incluyen prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas
correspondiendo 25 sesiones anuales a excepción de pacientes con Certificado
Único de Discapacidad quienes no tienen un límite.
Las obligaciones a cubrir a nivel odontológico incluyen consultas programadas y
de urgencias (sin turno previo), diagnóstico y plan de tratamiento. Dentro de
los planes de tratamientos, están cubiertos los de obturación de amalgama,
obturación con tornillo en conducto, obturación resina autocurado, tratamientos
endodónticos, terapias fluoradas, control de placa bacteriana, tratamiento de
gingivitis, tratamiento de enfermedad periodontal, radiografías, extracciones,
reimplantes, biopsias, incisión y drenaje de abscesos, entre otros.
Por último, los medicamentos resultan un punto controversial, ya se modifica el
criterio de cobertura cuando se considera a una patología como crónica. Según el
PMO todos los medicamentos ambulatorios deben tener una cobertura de 40%,
elevándose a 70% cuando se refiere a enfermedades crónicas, tales como:
hipertensión arterial, diabetes, etc. La cobertura alcanza el 100 % cuando se
refiere a enfermedades oncológicas y medicación correspondiente a un período de
internación.
Por Ignacio Aladro
Fuente: Health and tech - iProfesional
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