La mayoría de los desvíos en
salud no están en el fraude. Están en la operatoria diaria.
Y justamente por eso, no se ven.
1.
Módulos mal aplicados:
Se facturan prácticas
que ya están incluidas.
👉 Doble reconocimiento encubierto
No se detecta: hay
que cruzar facturación con convenio.
2.
Falta de correlación clínica:
Prácticas plausibles,
pero sin justificación suficiente.
👉 Zona gris clásica
No se detecta:
requiere lectura clínica completa.
3.
Medicación sin trazabilidad:
Dosis, frecuencia o
administración no verificable.
👉 Alto impacto en internación
No se detecta: la
info está fragmentada (prescripción vs enfermería).
4.
Cantidades y tiempos incorrectos:
Días, sesiones o
módulos fuera de rango.
👉 Error sistemático, no fraude
No se detecta: hay
que reconstruir toda la línea temporal.
5.
Facturación fragmentada:
El evento clínico se
divide en múltiples ítems.
👉 Cada uno parece correcto; el
conjunto no
No se detecta: se
audita por ítem, no por episodio.
Conclusión:
Los desvíos más relevantes:
·
No son evidentes
·
No son groseros
·
No son fáciles de discutir
·
Son técnicamente defendibles…
·
y por eso, pasan.
El
problema no es detectar errores.
Es poder hacer una auditoría: clínica
+ contractual + integral
Andrés Viguié
