𝗢𝗰𝘂𝗹𝘁𝗼 𝗲𝗻 𝗹𝗮𝘀 𝗽𝗿𝗼𝗳𝘂𝗻𝗱𝗶𝗱𝗮𝗱𝗲𝘀, 𝗲𝘀𝘁𝗮́ 𝗹𝗼 𝗾𝘂𝗲 𝗻𝗮𝗱𝗶𝗲 𝗱𝗶𝗰𝗲.
ISO 7101: 2023
define un Incidente como un evento o circunstancia que ha causado o
podría haber causado daños innecesarios a un paciente e incluyen eventos, cuasi
accidentes, eventos adversos y eventos centinela. (3.42 )
La pirámide de Heinrich o
Relación 1-29-300 es un principio estadístico muy antiguo (1931) de la
seguridad industrial, que establece una relación entre la frecuencia y gravedad
de los accidentes laborales. Por cada accidente con muerte, ocurren 29 accidentes
con lesiones leves y 300 incidentes sin lesiones. La relación suele
representarse gráficamente mediante un triángulo o pirámide, donde la base está
compuesta por los 300 incidentes sin daños y la punta corresponde al accidente
grave.
Pero en el ecosistema de la
salud, → solo el 𝟱%
de los eventos adversos son notificados. El resto se pierde en el miedo, el
silencio y la rutina.
Como pueden ver en la figura hay
una enorme base de eventos adversos que nunca salen a la luz.
Cientos de pequeños errores que
nunca se reportan. La mayoría piensa: "Si no pasó nada, ¿para qué meterme
en problemas?
Pero eso no es todo.
Muchas veces el miedo congela la
verdad:
·
“No quiero problemas.”
·
“¿Y si me sancionan?”
·
“Mejor no digo nada.”
El miedo a represalias, la culpa
y el castigo silencian a quienes deberían hablar. Se normaliza el error
escondido, pero un error oculto es un error repetido.
Y así estamos navegando a
ciegas, cruzando los dedos no chocar con la próxima tragedia.
Pero en realidad la
verdadera pregunta no es si reportamos o no… sino si estamos dispuestos a
aprender.
𝗢
𝗹𝗼
𝗻𝗼𝘁𝗶𝗳𝗶𝗰𝗮𝗺𝗼𝘀
𝗵𝗼𝘆
𝗼 𝗹𝗼
𝗹𝗮𝗺𝗲𝗻𝘁𝗮𝗺𝗼𝘀
𝗺𝗮ñ𝗮𝗻𝗮
Si de verdad queremos calidad y
seguridad en salud, el miedo a notificar debe desaparecer.
Porque lo que no se reporta, no
se corrige. Y lo que no se corrige… se repite.
La notificación espontánea de
Eventos Adversos requiere un sistema estructurado que garantice la
participación de todos los socios en las intervenciones de salud
multifacéticas.
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