Las prepagas existen gracias al fracaso del sistema sanitario

Informe del Instituto para el Desarrollo Social Argentino.

El Congreso esta analizando un necesario marco regulatorio para las empresas de medicina prepaga. Lamentablemente, los proyectos sobre los que se esta trabajando pasan por alto que, en la mayoria de los casos, los ciudadanos optan por una prepaga como consecuencia de la insatisfaccion que generan los hospitales publicos y las obras sociales. Por eso, en lugar de mejorar la eficiencia de estas instituciones se propone obligar a las prepagas a cubrir enfermedades generadas antes de la afiliacion, es decir, que debieron ser asumidas por los mecanismos de cobertura para los cuales los ciudadanos pagan impuestos y realizan aportes.

Las empresas de medicina prepaga son instituciones privadas, con y sin fines de lucro, que se especializan en ofrecer seguros de salud voluntarios. Esto implica que las personas pagan voluntariamente un monto mensual de dinero que les da derecho a acceder a prestaciones de atencion medica. Su logica de funcionamiento es analoga a la de los seguros generales. Las personas voluntariamente pagan una prima (la cuota de la prepaga) a fin de acceder a una reparacion cuando les ocurre el siniestro (prestaciones medicas ante una enfermedad). Asi como se contrata el seguro de un auto para tener respaldo ante la eventualidad de sufrir un siniestro, en salud las personas aportan una cuota para que, en caso de contraer una enfermedad, la prepaga suministre atencion medica, medicamentos y otros tipos de prestaciones.

En la Argentina, los seguros privados de salud -o empresas de medicina prepaga- conviven con otros mecanismos de cobertura sanitaria. En base a las reglas institucionales vigentes y a datos extraidos de la EPH del INDEC, las modalidades de cobertura se distribuyen de la siguiente manera:

• El 100% de la poblacion tiene derecho a recibir prestaciones sanitarias en los hospitales publicos los cuales se financian, en la mayoria de los casos, con los presupuestos publicos provinciales.
• Un 58%, ademas del hospital publico, cuenta con la cobertura de una obra social o PAMI para lo cual realiza aportes sobre los salarios y las jubilaciones.
• Un 8%, ademas de la cobertura del hospital publico y la obra social y PAMI, opta voluntariamente por afiliarse a un seguro privado o empresa de medicina prepaga, para lo cual paga una cuota.

La mayoria de las personas afiliadas a una prepaga lo hace a traves del mecanismo de derivacion de aportes. Esto es, opta por derivar sus aportes de obra social a la prepaga y pagar los adicionales si es que fueran insuficientes para cubrir el precio del plan. De todas formas, los datos ilustran que la cobertura sanitaria a traves del mecanismo publico es, en teoria, universal. Ademas de que toda la poblacion tiene derecho a ser atendido en los hospitales publicos, casi 2 de cada 3 personas cuentan con la cobertura de una obra social o PAMI gracias a que realizan aportes a la seguridad social. En este marco, la principal explicacion de que un 8% de la poblacion decida derivar su aporte y/o pagar una prepaga es la insatisfaccion con los otros dos mecanismos de cobertura. Desde largas esperas y prestadores de baja calidad hasta el uso de medicamentos adulterados, existen muchas razones que justifican el rechazo.

Los seguros de salud privados son basicamente el resultado del fracaso sanitario argentino. Si el sistema publico de salud y las obras sociales cubrieran razonablemente las expectativas de los ciudadanos, la mayoria de la gente no estaria dispuesta a realizar el esfuerzo de pagar la cuota de una prepaga, en superposicion con los impuestos y, muchas veces, con los aportes a la seguridad social. Se trata de otro sintoma de subdesarrollo. En los paises avanzados, la mayoria de las personas gastan muy poco de su dinero en seguros privados, ya sea porque acceden satisfactoriamente al sistema publico (España, Canada, Italia, Inglaterra) o a la seguridad social (Alemania, Francia, Suiza u Holanda).

En este marco, la prioridad desde el punto de vista sanitario es mejorar la eficacia de los hospitales publicos y el funcionamiento de las obras sociales. En segundo orden de importancia aparece generar un marco regulatorio que garantice transparencia y competencia en el segmento de las empresas de medicina prepaga. Particularmente importante dentro de esto es fijar reglas que eviten potenciales abusos o interpretaciones capciosas de los contratos y garanticen la solvencia financiera de las instituciones.

Lamentablemente las iniciativas que se estan promoviendo en el Congreso agregan nuevos factores de desproteccion a la poblacion. Dentro de ellos, el mas dañino es la clausula que obliga a las empresas de medicina prepaga a cubrir enfermedades generadas antes de la afiliacion. Es decir, se pretende derivar a la prepaga la responsabilidad que no asumio el hospital publico y/o la obra social. Es como pretender que los seguros de autos asuman los costos de siniestros ocurridos antes de la contratacion de la poliza. Esta inconsistencia desnuda la falta de entendimiento de las prioridades sanitarias y anticipa que se profundizan las condiciones para que se siga degradando la calidad de vida de la gente.

Fuente: http://www.idesa.org/v2