El
presente estudio actualiza la experiencia de 3,5 años de los autores con el
protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria, para demostrar que
ha resistido la prueba del tiempo.
Introducción
La
apendicitis aguda ha sido reconocida como una emergencia intraabdominal aguda
desde el reporte fundacional de Reginald Fitz en 1886 [1]. Durante los 150 años
siguientes, se han hecho importantes mejoras en el diagnóstico y tratamiento de
la apendicitis.
La
tomografía computada se ha convertido en un adjunto común del diagnóstico
clínico de la apendicitis aguda y ha reducido la tasa de apendicectomías
negativas [2,3]. El abordaje quirúrgico de la apendicitis ha evolucionado desde
la descripción referencial de McBurney de una incisión con separación muscular
en el cuadrante inferior derecho [4], hasta el abordaje laparoscópico
introducido a comienzos de la década de 1990 [5].
A pesar
de muchos años de experiencia con el tratamiento de la apendicitis aguda,
persisten áreas de desacuerdo sobre la necesidad de una admisión
postoperatoria, el momento óptimo para la cirugía y, más recientemente, si la
cirugía es necesaria en todos los casos [6,7]. La apendicectomía laparoscópica
se asocia en la actualidad con una hospitalización postoperatoria media de 2
días [8].
Muchas
otras operaciones laparoscópicas, que se realizaron anteriormente en pacientes
internados, son efectuadas rutinariamente en la actualidad de manera
ambulatoria. Puede cuestionarse porqué se requiere la internación del paciente
para la apendicectomía laparoscópica.
Además,
existe una escuela de pensamiento que cuestiona la naturaleza emergente de la
apendicitis y favorece la admisión preoperatoria seguida de cirugía programada
electivamente [9,10]. Finalmente, ha habido un puñado de estudios recientes
recomendando el tratamiento de la apendicitis no complicada con antibióticos
solamente, evitando la necesidad de una cirugía en conjunto [11-13].
Dado
que los cirujanos debaten el tratamiento óptimo de cualquier proceso patológico,
los siguientes principios son universalmente aceptados para determinar si el
tratamiento es efectivo: ausencia de recurrencia, baja morbilidad y mortalidad,
baja readmisión, costo-beneficio, buena satisfacción del paciente, reproducible
con el tiempo, y reproducible entre instituciones.
En el
año 2012, la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo,
publicó un protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria en
apendicitis no complicadas. En ese estudio introductorio se demostró una tasa de
éxito del 85% con el manejo ambulatorio, una baja morbilidad y ausencia de
readmisiones. El presente estudio actualiza la experiencia de 3,5 años con el
protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria, para demostrar que
ha resistido la prueba del tiempo. Los resultados brindan el estándar con el que
deberían compararse otros abordajes, operatorios y no operatorios, para la
apendicitis no complicada.
Métodos
En el
año 2010 se adoptó en la institución en donde se desempeñan los autores un
protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria. Todos los pacientes
fueron identificados y diagnosticados con apendicitis aguda mediante los métodos
estándar de diagnóstico, incluyendo la impresión clínica y las imágenes
radiográficas. Los pacientes fueron aconsejados preoperatoriamente sobre los
planes de egreso desde la unidad de cuidados post anestésicos (UCPA) después de
la cirugía. Se hicieron los arreglos para la apendicectomía laparoscópica en el
siguiente turno operatorio disponible, independientemente del momento de
presentación en el hospital.
La
admisión preoperatoria a una sala hospitalaria fue considerada como una falla
del manejo ambulatorio. Se administró una única dosis parenteral de antibiótico
perioperatoriamente. Los antibióticos no fueron continuados en el postoperatorio
de no mediar una indicación clínica. La conversión a apendicectomía abierta fue
dejada a la discreción del cirujano actuante. Los sitios de introducción de los
trócares fueron inyectados con 10 ml de clorhidrato de bupivacaína 0,25% con
epinefrina. Se les suministró a los pacientes 30 mg de ketorolac
intravenosamente al final del procedimiento, a menos que tuvieran una
contraindicación clínica para la administración. El cuidado anestésico no fue
estandarizado, pero la expectativa del manejo ambulatorio influenció el manejo
anestésico para maximizar la rápida reversión de los paralizantes.
Postoperatoriamente, los pacientes se recuperaron en la UCPA o en el área de
cirugía de día. Se les brindó una dieta líquida completa en la UCPA y se los
instruyó para que avanzaran la dieta en sus hogares según la tolerancia. Los
consejos sobre los cuidados postoperatorios y las restricciones de actividad
fueron dados peroperatoriamente con una hoja preimpresa de instrucciones, que
incluía también información de contacto y citas para el seguimiento. Las
prescripciones de analgesia postoperatoria fueron dadas a miembros de la familia
y se los proveyó de las direcciones de las farmacias más cercanas abiertas las
24 horas, en el caso de pacientes operados durante la noche.
Los
pacientes fueron egresados de la UCPA o de la cirugía de día, si cumplían con
los siguientes criterios: capacidad de tolerar la ingesta de líquidos, capacidad
de deambular, control del dolor con analgésicos orales usando una escala análoga
visual, estabilidad hemodinámica, esfuerzo respiratorio adecuado, ausencia de
alteración basal del estado mental, capacidad de orinar, náuseas y vómitos
controlados, aprobación del médico y supervisión y asistencia apropiadas en el
hogar. Los pacientes menores de 18 años de edad, la apendicectomía durante un
intervalo y las mujeres embarazadas, fueron excluidos del protocolo.
Las
exclusiones intraoperatorias incluyeron apendicitis gangrenosa o perforada. Los
pacientes admitidos en una habitación del hospital, aún con “estatus de
observación” fueron considerados como fracasos del manejo ambulatorio. Se
realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes tratados por
apendicitis aguda, aprobada por el comité institucional de revisión. Se
analizaron los datos demográficos, éxito con el manejo ambulatorio, morbilidad,
readmisiones y razones para la readmisión.
Resultados
Quinientos sesenta y tres pacientes fueron sometidos a apendicectomía
laparoscópica por apendicitis no complicada entre julio de 2010 y diciembre de
2014. Hubo 281 hombres y 282 mujeres, con una edad media de 35,5 años (rango: 17
a 83 años). Cuatrocientos ochenta y cuatro pacientes (86%) fueron manejados
ambulatoriamente. Setenta y nueve pacientes fueron admitidos por condiciones
preexistentes (32 pacientes), morbilidad postoperatoria (10 pacientes),
discreción del médico (6 pacientes) o falta de transporte o apoyo en el hogar
(31 pacientes).
Treinta
y ocho pacientes (6,7%) experimentaron morbilidad postoperatoria, incluyendo
retención urinaria, inadecuado control postoperatorio del dolor, náusea y
vómitos, atelectasia/neumonía, infección de la herida/seroma/hematoma, infección
del tracto urinario, exacerbación de insuficiencia cardíaca congestiva,
obstrucción parcial del intestino delgado, enterotomía, lesión serosa cecal,
exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y trombosis venosa
profunda en un paciente con deficiencia de factor V de Leiden.
Siete
pacientes (1,2%) fueron readmitidos después del manejo ambulatorio por fiebre
temporaria debida a atelectasia, neumonía, náusea/vómitos, migraña, infección
del tracto urinario, obstrucción parcial del intestino delgado y trombosis
venosa profunda. Hubo una conversión de procedimiento laparoscópico a abierto en
un paciente con una enterotomía operatoria que ocurrió durante la lisis de
adherencias. No hubo mortalidad ni reoperaciones. Incluyendo las readmisiones,
el éxito global con el manejo ambulatorio fue del 85%.
Discusión
Históricamente, el modelo para la apendicitis fue la progresión desde la
obstrucción luminal hasta la inevitable perforación, que era tiempo-dependiente
[14]. Por lo tanto, la apendicitis aguda fue tratada como una emergencia
quirúrgica y la apendicectomía de urgencia fue considerada el tratamiento
primario para ese proceso patológico. Un número de estudios observacionales
apoyó ese modelo [15,16].
Más
recientemente, varios estudios han cuestionado el impacto del retardo quirúrgico
después de la presentación, con las tasas de perforaciones y de resultados
generales. Un estudio del UK National Surgical Research Collaborative concluyó
que las demoras cortas (< 24 hs) no incrementan la tasa de patología compleja,
pero alertó en contra de la demora más allá de ese punto.
Señaló
también que la intervención más temprana conduce a un rápido alivio del dolor
para el paciente con apendicitis. Una revisión separada de la base de datos
NSQIP demostró asimismo la falta de diferencia en la tasa de perforación hasta
las 48 horas después de la presentación, pero señaló un aumento en 2 veces en la
tasa de complicaciones con demoras mayores de 48 horas. Esos estudios sugieren
que el cirujano puede juzgar qué pacientes pueden ser demorados de manera segura
hasta el día siguiente sin aumentar el riesgo de perforación.
Esos
estudios no toman en cuenta qué factores pudieron haber llevado a una
intervención quirúrgica más temprana, o la influencia de los antibióticos sobre
los resultados. Además de la perforación, existen riesgos adicionales en la
herida asociados con la demora. Teixeira y col. [17], encontraron que una demora
de 6 horas en el tratamiento aumentó sustancialmente el riesgo de infección del
sitio quirúrgico, en pacientes con apendicitis aguda no perforada. Esa demora
incrementó su tasa de infección del sitio quirúrgico al nivel del observado con
la apendicitis perforada.
Sin
lugar a dudas, la demora preoperatoria de la atención impacta sobre el malestar
del paciente y el costo de la misma. Esperar pasar la noche para realizar la
apendicectomía añade el costo de una noche innecesaria de hospitalización y
somete al paciente al proceso inflamatorio en curso. Parece que la mayoría de
los argumentos a favor de demorar la cirugía se relacionan con insuficiencias
del sistema y falta de acceso durante las 24 horas a la sala de operaciones. Con
el mayor monitoreo de la satisfacción del paciente, de los resultados de la
cirugía y del costo-beneficio, los hospitales y los médicos se verán obligados a
abordar esos problemas del sistema.
En los
últimos años, ha habido un renovado entusiasmo por el tratamiento de la
apendicitis aguda sólo con antibióticos. Un ensayo prospectivo, multicéntrico,
randomizado y controlado realizado en Suecia, asignó al azar a 252 hombres para
cirugía o antibióticos. Dieciocho de los pacientes (14%) asignados a los
antibióticos tuvieron que ser apendicectomizados durante la internación y, de
ellos, 7 pacientes (5%) estaban perforados. Otro 14% adicional fue
apendicectomizado al año siguiente.
Un
ensayo multicéntrico de Finlandia randomizó pacientes con diagnóstico de
apendicitis no complicada, ya sea para tratamiento antibiótico – consistente en
3 días de ertapenem intravenoso, seguido por 7 días de levofloxacina y
metronidazol orales – o para tratamiento quirúrgico mediante “apendicectomía
abierta estándar” [7].
El
estudio fue diseñado para mostrar la “no inferioridad” de la rama antibiótica y
modelo estadístico fue permitido para un margen de “no inferioridad” de 24%. En
ese estudio, el grupo quirúrgico tuvo una mediana de la duración de la estadía
de 3 días y una tasa global de complicación del 20,5%. La duración de la estadía
para los pacientes en la rama antibiótica del estudio fue significativamente más
larga, aunque la mediana de la estadía fue de sólo 3 días. Las complicaciones
globales del tratamiento fueron bajas (2,8%). El éxito del tratamiento no
quirúrgico fue del 73% y no alcanzó el umbral de no inferioridad del 24%.
El
estudio Non Operative Treatment for Acute Appendicitis reportó 159 pacientes con
sospecha de apendicitis tratados con amoxicilina/clavulánico. La tasa de fracaso
a corto plazo fue del 11,9% y a los 2 años la tasa global de recidiva fue de
13,8%. No hubo una rama quirúrgica de comparación. Kirby y col. [18], realizaron
un meta-análisis de 3 estudios relativos a la terapia antibiótica y los
compararon con la apendicectomía para la apendicitis no complicada. La tasa de
complicaciones clínicas mayores post intervención fue del 0,8% en el grupo de
apendicectomía, comparada con el 10,1% en el grupo antibiótico.
Esa
diferencia fue estadísticamente significativa. Algunos de esos ensayos de
antibióticos comparados con la cirugía son débiles por la falta de una
definición óptima de la atención quirúrgica para la comparación. Fueron
diseñados para la cirugía abierta como el tratamiento quirúrgico primario y no
incluyeron las vías de recuperación mejorada para las ramas quirúrgicas del
estudio.
Las
ventajas de la cirugía laparoscópica han sido bien documentadas. Las pequeñas
incisiones producen menos dolor, mejor cosmética, retorno más rápido a las
actividades plenas y una estadía hospitalaria disminuida. Varias operaciones
laparoscópicas que fueron efectuadas inicialmente con admisión postoperatoria
son realizadas en la actualidad de manera ambulatoria. Las mismas incluyen:
colecistectomía, reparación herniaria y cirugía gástrica [19-21]. Una excepción
al manejo ambulatorio ha sido la apendicectomía laparoscópica. La apendicectomía
laparoscópica ambulatoria ha sido efectuada en el pasado de manera selectiva,
con buenos resultados. No obstante, la aplicación rutinaria del manejo
laparoscópico no ha sido adoptada como con otras operaciones.
En una
revisión en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo,
de los pacientes que tuvieron una apendicectomía laparoscópica desde el año
2009, se encontró que el 35% fueron ambulatorias [22]. En retrospectiva, fue
difícil determinar la razón para la admisión de un número sustancial de
pacientes. Eso llevó al desarrollo en 2012 de un protocolo de manejo para la
apendicitis no complicada que ofreció el tratamiento ambulatorio rutinario de
los pacientes que cumplían con los criterios predefinidos.
En un
estudio piloto, se encontró que el manejo ambulatorio fue exitoso en el 85% de
los pacientes y que podía realizarse con baja morbilidad y readmisiones. El
presente estudio representa 3,5 años de experiencia con 563 pacientes. Los
resultados han sido consistentes, con una tasa global de éxito del 85% para el
manejo ambulatorio, del 1% para las readmisiones y del 7% para la morbilidad.
Esos resultados favorables son primariamente un reflejo de la cirugía
mínimamente invasiva en una población de pacientes jóvenes y generalmente sanos.
Una de
las preocupaciones con la apendicectomía laparoscópica ambulatoria fue la
aceptación del paciente y su satisfacción. Las expectativas de atención del
paciente y las actitudes contribuyen grandemente a la satisfacción [23].
Presentar el manejo ambulatorio de manera positiva y comunicar esos planes en la
discusión inicial de la cirugía, ayuda en el establecimiento de las expectativas
del paciente. El amplio asesoramiento preoperatorio de pacientes y familias que
se realiza a menudo antes de la cirugía electiva es más difícil, debido a la
naturaleza emergente de la apendicitis aguda.
El
equipo quirúrgico debe pasar un tiempo adicional explicando las razones y
beneficios del manejo ambulatorio. Es importante redefinir los objetivos para el
personal perioperatorio de enfermería y de anestesia. Eso brinda un abordaje de
equipo para los proveedores de atención médica hacia la meta del manejo
ambulatorio. El protocolo utilizado por los autores incluyó una hoja de
instrucción para los pacientes con indicaciones de dieta postoperatoria,
limitaciones de la actividad, uso de analgésicos, números de contacto para
problemas, direcciones de farmacias locales de atención de 24 horas, y citas
para seguimiento.
En un
estudio separado, los autores efectuaron una encuesta a 72 pacientes que habían
tenido un manejo ambulatorio y se les pidió que clasificaran su satisfacción en
una escala Likert de 1 a 5 [24]. Respondió el 75% de los pacientes, con un
puntaje Likert medio de 4,6, y el 89% de los pacientes manifestaron que
preferían el manejo ambulatorio. Con un asesoramiento preoperatorio apropiado e
instrucciones por escrito para facilitar la educación, puede mantenerse la
satisfacción del paciente.
Este
estudio tiene las limitaciones de un diseño observacional retrospectivo. No tuvo
una “rama control”, sino que comparó los resultados con otros estudios en la
literatura. Los autores no realizaron un análisis formal de costos para mostrar
que ese abordaje es más coto-efectivo que la terapia sólo con antibióticos. Un
estudio que comparó la costo-efectividad de los antibióticos con la cirugía
incluyó una estadía postoperatoria de 2 días en el costo del manejo quirúrgico
[25].
Si los
pacientes hubieran sido tratados ambulatoriamente, habría cambiado el lugar de
los costos a favor del manejo quirúrgico. Un estudio separado de Chong y col.
[25], comparó la apendicectomía laparoscópica con los antibióticos en un modelo
Markov de decisión. Sus hallazgos demostraron un ahorro de $ 5.624,23 dólares
para la apendicectomía laparoscópica y años equivalentes de vida ajustados por
calidad. Es necesario un análisis detallado adicional sobre este tema,
comparando los antibióticos con la cirugía ambulatoria.
La
discusión debe continuar, pero la admisión rutinaria después de la
apendicectomía laparoscópica es algo que necesita ser reconsiderado. Un
protocolo para apendicectomía laparoscópica ambulatoria brinda un abordaje que
es altamente exitoso, con baja morbilidad, baja tasa de readmisiones, buena
satisfacción del paciente, costo-efectivo, y ahora se ha demostrado que puede
ser reproducible con el paso del tiempo. El foco de la comunidad quirúrgica
debería ponerse sobre la adopción generalizada de esa práctica como una atención
de rutina.
Comentario
y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
Autor: Frazee RC, Abernathy SW, Isbell CL, Isbell T, Regner JL,
Smith RD J
Am Coll Surg 2016; 222(4): 473-477
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Fuente:
IntraMed
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