Las complicaciones quirúrgicas se asocian con gran morbilidad fisiológica y psicológica.
Introducción
Ninguna
cirugía está libre de complicaciones. Si bien es importante aceptar que surgen complicaciones
a pesar de los mejores esfuerzos, del cirujano, se debe hacer hincapié en
garantizar las medidas preoperatorias y posoperatorias que se implementan
continuamente, para minimizar las tasas de complicaciones. Una complicación
quirúrgica es cualquier desviación del curso esperado de la recuperación de la
cirugía.
Las
complicaciones se pueden clasificar en generales (eventos
relacionados simplemente con el hecho de haberse sometido a una cirugía) o específicas (relacionadas
solo con ciertos procedimientos). También se pueden clasificar en relación
con el período de tiempo después de la cirugía. Sin tener en consideración la
naturaleza o el tiempo de aparición de la complicación, todas las complicaciones
quirúrgicas causan morbilidad y/o mortalidad, que no solo son angustiosas para
el paciente y su familia, sino también para el cirujano!
Complicaciones
y su manejo
Ø Clasificación
de las complicaciones quirúrgicas
Hay
varias formas de clasificar las complicaciones quirúrgicas: La clasificación
más amplia es generales o específicas. La clasificación en
relación con el momento de la complicación después de la cirugía se puede
dividir en inmediata (dentro de las 24 horas posteriores a la
cirugía), temprana (dentro de los 30 días posteriores a la cirugía)
y tardía/retrasada (después de los 30 días de la cirugía).
Ø Clasificación
de Clivean-Dindo
Esta
clasificación, validada universalmente, también se usa mucho en la práctica
clínica. El sistema de clasificación utilizado para las complicaciones
posoperatorias fue propuesto por primera vez en 1992 y desde entonces ha sido
actualizado en 2004, extendiéndose su uso a todas las especialidades
quirúrgicas de adultos.
La
clasificación de Clavien-Dindo tiene 5 grados que reflejan una progresión en la
gravedad de las complicaciones posoperatorias. Está centrada en el manejo de
las complicaciones quirúrgicas. La ventaja de usar esta clasificación es que
estandariza la notificación de las complicaciones posoperatorias de manera
sencilla y reproducible, y por lo tanto permite la auditoría de los médicos y
los hospitales, para mantener la prestación de una atención excelente.
Evitación
de complicaciones
Si
bien las complicaciones siguen siendo una parte integral de la cirugía, son
esenciales la evaluación del el riesgo y la prevención. Las ISQ por sí solas,
como complicación postoperatoria, son una carga financiera tanto para los
sistemas de salud como para los pacientes; en estos últimos, debido a la
pérdida de sus ingresos laborales por la invalidez causada.
La
evaluación clínica preoperatoria del riesgo permite a los médicos identificar y
optimizar la evaluación de las comorbilidades, para reducir el riesgo de
complicaciones perioperatorias que puedan surgir. Entre las medidas
profilácticas “sencillas” se mencionan: las transfusiones de productos de la
sangre para optimizar los índices sanguíneos hematológicos, la administración
de antibióticos en el momento de la inducción anestésica, el ajuste de los
medicamentos preexistentes, dejar de fumar y comenzar a tomar suplementos
nutricionales.
Otra
medida es la implementación de las Lista de Verificación de la OMS en el
momento de la cirugía. Su cumplimiento correcto ha llevado a reducir
significativamente la incidencia de complicaciones perioperatorias. Al
identificar y abordar los errores, del que todo el equipo interviniente es
consciente, se reduce la mortalidad de los pacientes en un 50% y la morbilidad
en un 30%.
Principios
del manejo de las complicaciones quirúrgicas
Para
manejar cualquier emergencia médica o quirúrgica es fundamental seguir un
enfoque ABCDE. Sin embargo, antes de que uno sea capaz de manejar una
complicación se debe reconocer precozmente la desviación de lo esperado. Se
necesita una ruta de recuperación. Esto es factible mediante el uso de sistemas
de alerta temprana, que alertan a los médicos acerca de la desviación de los
signos vitales de los parámetros preestablecidos, la obtención de análisis de
sangre regulares y de otros estudios más específicos (por ej., un hisopado de
pus para el estudio microbiológico, una radiografía de tórax o una tomografía
computarizada).
Una
vez reconocida la complicación, se requiere la implementación de un plan de
manejo definitivo en el momento oportuno. En el hospital, un cirujano júnior se
encontrará más frecuentemente con atelectasias, dolor posoperatorio, sangrado,
infección y tromboembolismo venoso.
Ø Dolor
postoperatorio
El dolor agudo es quizás el síntoma
quirúrgico más frecuente; el 40-80% de los pacientes experimentan dolor
moderado a intenso el día de la cirugía.
El
dolor se define como una sensación sensorial y emocional asociada con daño
tisular real o potencial. Si no se trata adecuadamente, el dolor puede tener
consecuencias adversas significativas que incluyen taquicardia, hipertensión,
aumento del uso de opioides, compromiso respiratorio debido a una tos ineficaz
y parálisis diafragmática que a su vez causa atelectasia y neumonía,
insatisfacción del paciente y desarrollo de dolor crónico (duración >3 meses
desde la fecha del procedimiento).
El
dolor es subjetivo, complejo, multifacético y difícil de tratar. El dolor
preexistente, la ansiedad, el catastrofismo y el tipo de cirugía son factores
predictivos reconocidos del dolor posoperatorio. Por lo tanto, la analgesia
preventiva y posoperatoria debe ser multimodal, apuntando a las diferentes vías
bioquímicas y psicológicas del dolor, para lograr resultados satisfactorios.
Para
evaluar el dolor se usan herramientas verbales y visuales. Es de gran
importancia la evaluación frecuente del dolor y las dosis y/o tipo de
analgesia. Para el manejo del dolor se usa la escala analgésica de la OMS. Se
debe comenzar con analgesia simple como paracetamol y antiinflamatorios no
esteroides y dosis escaladas de opiáceos según la respuesta.
La
vía de administración de los analgésicos también debe ser multimodal. Al
principio de la fase posoperatoria, cuando el dolor está en su punto más alto,
la analgesia oral es menos eficaz debido a la variabilidad de las
concentraciones plasmáticas. La analgesia intravenosa, particularmente los opiáceos,
permite una titulación más rápida de las dosis. Sin embargo, se debe tener
cuidado con los efectos adversos como la depresión respiratoria y la sedación,
ya que con las concentraciones elevadas de opioides la misma puede ocurrir
rápidamente. La vía subcutánea es mejor tolerada que la analgesia intramuscular
y ambas vías tiene la misma eficiencia.
Para
el dolor intenso, la analgesia controlada por el paciente y la anestesia
regional son complementos efectivos de la administración oral y parenteral. A
menudo, su administración requiere consultar con un especialista en dolor o
anestesista. Pero esto no debería disuadir al médico junior de hacerlo en la
primera oportunidad. La consulta a un servicio de dolor agudo y la
implementación del programa Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
(Recuperación Después de la Cirugía) deben implementarse tempranamente en la
fase de recuperación posoperatoria. El uso de ERAS para las cirugías mayores ha
demostrado mejorar significativamente los resultados posoperatorios, al tener
algoritmos estructurados para la recuperación, incluido el manejo del dolor,
que involucra a todo el equipo multidisciplinario.
Ø Sangrado
El sangrado posoperatorio se clasifica
como inmediato, reactivo o secundario.
El sangrado
inmediato ocurre en el período intraoperatorio o al final de la cirugía,
siendo este último evidente en la sala de recuperación. Se debe a una
hemostasia inadecuada durante la cirugía y casi siempre requiere un regreso al
quirófano.
El sangrado
reactivo es el que ocurre dentro de las primeras 24 horas (comúnmente 4-6
horas) después de la cirugía. Una causa posible es el retorno a una presión
arterial más elevada, ya que hay agentes anestésicos intraoperatorios que
causan hipotensión. Otras causas son el calentamiento del paciente y la
consiguiente vasodilatación, lo que inicia el sangrado de los vasos, que no fue
evidente en el momento de la cirugía.
El sangrado
secundario se manifiesta 7-14 días después de la cirugía y es el resultado
de infección local. Es necesario evaluar el perfil del sangrado y
preventivamente aplicar medidas y corregir problemas hematológicos e índices de
coagulación, lo cual mitigarán la inestabilidad hemodinámica causada por una
hemorragia importante, en caso de que sucediera. Antes de la operación se debe
corregir la anemia preexistente, mediante transfusiones de sangre.
Si
el paciente rechaza las transfusiones de sangre por creencias religiosas o
culturales, las mismas serán de hierro. Para lograr una capacidad óptima de
transporte de oxígeno después de la transfusión, la transfusión de concentrados
de glóbulos rojos debe hacerse 48-72 horas antes de la cirugía. Otras medidas
preventivas que se pueden tomar son el uso intraoperatorio de un dispositivo de
rescate celular y una técnica quirúrgica meticulosa.
La
hemorragia interna requiere un elevado índice de sospecha clínica. Un drenaje
lleno de sangre en las primeras horas después de la cirugía indica un sangrado
reaccionario. La falta de sangre en el drenaje puede ser muy engañosa ya que,
si el sangrado es significativo, puede haber coágulos que bloquean el drenaje.
Sin embargo, la presencia de taquicardia, hipotensión, palidez, oliguria y una
caída aguda de la hemoglobina en el contexto de una cirugía reciente es muy
sugestiva de sangrado posoperatorio.
El
manejo del sangrado, independientemente del momento de la aparición, se centra
en el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica. El shock hipovolémico se
evalúa utilizando el Resuscitation Council ABCDE (Consejo para el Enfoque de
Resucitación ABCDE).
Las
hemorragias relacionadas con las heridas pueden responder a la aplicación de
una presión directa sobre la herida. Lo mejor es aplicar la presión durante un
período de tiempo suficiente, por lo general al menos 5 minutos. Ejemplos de
métodos para el manejo del sangrado de las heridas quirúrgicas son: aplicación
de múltiples gasas, almohadilla de presión, cinta adhesiva, vendajes
hemostáticos (es decir, gasa empapada en adrenalina) y cauterización con
nitrato de plata.
El
sangrado quirúrgico significativo obliga a la activación del protocolo de
hemorragia mayor del hospital, además de la notificación a los miembros
superiores del equipo quirúrgico. Se requiere la administración rápida de
agentes hemostáticos como el ácido tranexámico y la transfusión de
hemoderivados (glóbulos rojos, plaquetas, plasma fresco congelado). En los
casos de inestabilidad hemodinámica o imposibilidad de detener el sangrado, es
necesario retornar urgentemente al quirófano para restablecer la hemostasia.
Ø Infección
En
los últimos años, las ISQ han atraído una atención creciente. Se las considera
una carga financiera y sanitaria en todo el mundo. Su heterogeneidad ha
complicado la capacidad de los estudios epidemiológicos para informar su
verdadera incidencia. Una revisión de la literatura ha informado que
representan aproximadamente el 15% de todas las infecciones hospitalarias. Los
procedimientos infectados y contaminados están asociados con un riesgo mayor de
ISQ, con una incidencia de infecciones posquirúrgicas colorrectales del 2 al
45%.
Las
ISQ se definen como una infección que ocurre dentro de los 30 días de la
cirugía, si no se ha dejado ningún implante o cuerpo extraño in situ, o dentro
del año de la cirugía, en presencia de implantes o cuerpos extraños. Estas
infecciones aumentan significativamente la morbilidad y el estrés psicosocial.
Las consecuencias son la hospitalización prolongada, la necesidad de mayores
recursos para el manejo de la herida, y el riesgo 5 veces mayor de una nueva
hospitalización.
La
presentación clínica de las ISQ incluye los 5 signos cardinales de la
inflamación: rubor (enrojecimiento), tumor (hinchazón), calor (aumento del
calor), dolor (dolor) y, pérdida de la función junto con una secreción ofensiva
de la herida, dehiscencia de la sutura, respuesta inflamatoria sistémica
(taquicardia, fiebre, hipotensión) y marcadores inflamatorios elevados. El
riesgo de desarrollar una ISQ es multifactorial.
La
implementación de paquetes de reducción de las ISQ, que adjudica igual
responsabilidad a todos los profesionales de la salud implicados en el cuidado
del paciente, permite tomar medidas preventivas para reducir el riesgo,
mediante la aplicación de medidas para su reducción. En algunos hospitales,
esta conducta ha reducido la incidencia de esas infecciones.
Las
recomendaciones de la OMS para una cirugía segura se refieren al uso de
antibióticos profilácticos preoperatorios y en el momento de la inducción
anestésica, con lo que se ha informado una reducción del50% del riesgo de ISQ.
Recientemente, el National Institute for Health and Care Excellence apoyó el
uso de vendajes de presión negativa para incisiones quirúrgicas cerradas, con
el fin de reducir el riesgo de ISQ. Si todavía ocurren ISQ a pesar de la
implementación de las medidas preventivas, entonces el manejo debe enfocase en
el control de la sepsis.
Antes de comenzar con los antibióticos
deben tomarse muestras para cultivos microbiológicos mediante el hisopado de
pus y sangre.
Se
debe comenzar con antibióticos de amplio espectro según las pautas de confianza
individuales para luego, en la primera oportunidad, cambiarlos por antibióticos
de espectro reducido, dependiendo de la sensibilidad, para evitar el desarrollo
de resistencia a los antibióticos. Además de la terapia antimicrobiana, las
infecciones superficiales de la herida pueden requerir la apertura al lado de
la cama para hacer el drenaje de la colección acumulada.
Las
colecciones de las heridas más profundas requerirán un drenaje mediante
intervención quirúrgica o radiológica. Para el manejo de las ISQ también se
pueden usar complementos, como dispositivos de cierre asistido por vacío y
terapia con gusanos beneficiosos en heridas crónicamente infectadas o de mala
cicatrización. En las heridas crónicas se puede utilizar yodo y apósitos de
plata para reducir la carga bacteriana.
Las
infecciones no se limitan al sitio quirúrgico. En el posoperatorio también se
observan, con demasiada frecuencia, infecciones del tracto urinario y
pulmonares. Se debe tener cuidado al insertar catéteres urinarios
intraoperatorios y asegurar una técnica aséptica sin contacto. La extracción de
los catéteres urinarios debe realizarse lo antes posible. Se aconseja la
movilización precoz, la fisioterapia torácica y la estimulación de las
inspiraciones profundas, además de asegurar una analgesia adecuada, para
reducir los riesgos de adquirir una infección pulmonar intrahospitalaria.
Complicaciones
cardíacas
Las
arritmias cardíacas más frecuentes en el posoperatorio son la taquicardia
sinusal y la fibrilación auricular. La arritmia cardíaca puede manifestarse en
el contexto de infección, hemorragia y dolor. Las fugas anastomóticas, por
ejemplo, pueden presentarse con fibrilación auricular debida a la sepsis
subsiguiente. La taquicardia sinusal y la bradicardia posterior se observan en
el shock hipovolémico, ya sea secundaria a una hemorragia o a la depleción de
líquidos debido a la mala ingesta posquirúrgica. Se debe prestar atención a la
tendencia de frecuencia cardíaca en el puntaje de signos vitales Early Warning
(Early Warning Score). A menudo significa que algo anda mal.
Atelectasia
El
compromiso respiratorio se evidencia por la presencia de hipoxia e hipercapnia,
signos que frecuentemente se observan en el momento de la inducción de la
anestesia general. En el posoperatorio, la atelectasia y la neumonía son las
complicaciones más comunes, con consecuencias significativas de morbilidad y
mortalidad, si no se reconocen y tratan a tiempo.
La
atelectasia suele presentarse en el primer o segundo día del posoperatorio. La
atelectasia se define como el colapso parcial o total del tejido pulmonar. Este
colapso proporciona un nido de infección y predispone a otras complicaciones
pulmonares posoperatorias. Dependiendo de la cantidad de tejido pulmonar
involucrado, la atelectasia puede ser asintomática o presentarse con pirexia
leve y desaturación de oxígeno.
Los
protocolos ERAS específicos para cirugía han revolucionado la recuperación
posoperatoria al proporcionar al equipo multidisciplinario una vía a seguir que
optimizará la atención de la función fisiológica y minimizará la respuesta al
estrés quirúrgico, mejorando así la recuperación.
Se
recomienda practicar en forma rutinaria la movilización temprana, favoreciendo
la posición vertical del paciente, además de omitir la sonda nasogástrica en
caso de no ser necesaria, prevenir la sobrecarga de líquidos e inducir
ejercicios de respiración profunda.
Tromboembolismo
venoso
El
tromboembolismo venoso (TEV) adquirido en el hospital representa el 50 a 60% de
todos los TEV. El uso de guías nacionales y hospitalarias ha llevado a una
mayor conciencia de esta condición, con la reducción de muertes relacionadas
con el TEV. También pueden producirse embolias pulmonares (EP), sobre todo
después de la cirugía ortopédica.
El
pilar fundamental para el manejo del TEV y la EP asociados a la cirugía es la
tromboprofilaxis. En las Clínicas de Evaluación preoperatoria se identifica a
los pacientes que tienen riesgo elevado de sufrir un TEV, como malignidad,
obesidad, tabaquismo, TEV anteriores, trastornos trombóticos, tiempo prolongado
de anestesia y cirugía (>90 minutos) y movilidad reducida.
Debe
hacerse todo lo posible para mantener al paciente hidratado y fomentar la
movilidad, para evitar la tríada de Virchow (lesión endotelial, estado de
hipercoagulabilidad y estasis venosa) que lleva al desarrollo de TEV.
La profilaxis del TEV consiste en
métodos mecánicos y farmacológicos.
Entre
los métodos mecánicos se encuentran las medias antiembólicas y los
dispositivos de compresión neumática intermitente. La profilaxis
farmacológica consiste en administrar heparina de bajo peso molecular en
inyecciones subcutáneas o la infusión de heparina no fraccionada.
Cuando
existe un elevado índice de sospecha clínica, es aceptable comenzar el
tratamiento, mientras se espera el resultado de los estudios solicitados. El
tratamiento preferido es la inyección de dosis de heparina de bajo peso
molecular o un anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K. El uso de
este último para el tratamiento del TEV debe ser discutido con un hematólogo,
desde un enfoque individualizado.
Los
agentes fibrinolíticos están contraindicados después de la cirugía, pero pueden
ser usados en caso de TEV potencialmente mortal. Si el TEV se extiende, se
puede recurrir a la trombectomía o embolectomía, ya sea radiológica o
quirúrgica, y a la inserción de un filtro en la vena cava inferior, para evitar
su propagación a las arterias pulmonares.
Conclusión
Ø Es
imprescindible reconocer las complicaciones en forma temprana y hacer un manejo
agresivo, tanto en el preoperatorio como cuando comienzan, para mitigar la
aparición de sus efectos posoperatorios.
Ø La
infección, el sangrado, el tromboembólico venoso, las complicaciones
respiratorias y cardíacas, además de las complicaciones específicas de la
cirugía, son enfrentades que comúnmente se le presentan al cirujano junior.
Ø Como
”más vale prevenir que curar” la responsabilidad del equipo multidisciplinar
interviniente debe estar alerta para implementar los pasos preventivos, con el
fin de optimizar los resultados posoperatorios.
Traducción y resumen objetivo:
Dra. Marta Papponetti
Fuente: IntraMed
