Manejo de las complicaciones quirúrgicas comunes

Las complicaciones quirúrgicas se asocian con gran morbilidad fisiológica y psicológica.

Introducción

Ninguna cirugía está libre de complicaciones. Si bien es importante aceptar que surgen complicaciones a pesar de los mejores esfuerzos, del cirujano, se debe hacer hincapié en garantizar las medidas preoperatorias y posoperatorias que se implementan continuamente, para minimizar las tasas de complicaciones. Una complicación quirúrgica es cualquier desviación del curso esperado de la recuperación de la cirugía.

Las complicaciones se pueden clasificar en generales (eventos relacionados simplemente con el hecho de haberse sometido a una cirugía) o específicas (relacionadas solo con ciertos procedimientos). También se pueden clasificar en relación con el período de tiempo después de la cirugía. Sin tener en consideración la naturaleza o el tiempo de aparición de la complicación, todas las complicaciones quirúrgicas causan morbilidad y/o mortalidad, que no solo son angustiosas para el paciente y su familia, sino también para el cirujano!

Complicaciones y su manejo

Ø  Clasificación de las complicaciones quirúrgicas

Hay varias formas de clasificar las complicaciones quirúrgicas: La clasificación más amplia es generales o específicas. La clasificación en relación con el momento de la complicación después de la cirugía se puede dividir en inmediata (dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía), temprana (dentro de los 30 días posteriores a la cirugía) y tardía/retrasada (después de los 30 días de la cirugía).

Ø  Clasificación de Clivean-Dindo

Esta clasificación, validada universalmente, también se usa mucho en la práctica clínica. El sistema de clasificación utilizado para las complicaciones posoperatorias fue propuesto por primera vez en 1992 y desde entonces ha sido actualizado en 2004, extendiéndose su uso a todas las especialidades quirúrgicas de adultos.

La clasificación de Clavien-Dindo tiene 5 grados que reflejan una progresión en la gravedad de las complicaciones posoperatorias. Está centrada en el manejo de las complicaciones quirúrgicas. La ventaja de usar esta clasificación es que estandariza la notificación de las complicaciones posoperatorias de manera sencilla y reproducible, y por lo tanto permite la auditoría de los médicos y los hospitales, para mantener la prestación de una atención excelente.

Evitación de complicaciones

Si bien las complicaciones siguen siendo una parte integral de la cirugía, son esenciales la evaluación del el riesgo y la prevención. Las ISQ por sí solas, como complicación postoperatoria, son una carga financiera tanto para los sistemas de salud como para los pacientes; en estos últimos, debido a la pérdida de sus ingresos laborales por la invalidez causada.

La evaluación clínica preoperatoria del riesgo permite a los médicos identificar y optimizar la evaluación de las comorbilidades, para reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias que puedan surgir. Entre las medidas profilácticas “sencillas” se mencionan: las transfusiones de productos de la sangre para optimizar los índices sanguíneos hematológicos, la administración de antibióticos en el momento de la inducción anestésica, el ajuste de los medicamentos preexistentes, dejar de fumar y comenzar a tomar suplementos nutricionales.

Otra medida es la implementación de las Lista de Verificación de la OMS en el momento de la cirugía. Su cumplimiento correcto ha llevado a reducir significativamente la incidencia de complicaciones perioperatorias. Al identificar y abordar los errores, del que todo el equipo interviniente es consciente, se reduce la mortalidad de los pacientes en un 50% y la morbilidad en un 30%.

Principios del manejo de las complicaciones quirúrgicas

Para manejar cualquier emergencia médica o quirúrgica es fundamental seguir un enfoque ABCDE. Sin embargo, antes de que uno sea capaz de manejar una complicación se debe reconocer precozmente la desviación de lo esperado. Se necesita una ruta de recuperación. Esto es factible mediante el uso de sistemas de alerta temprana, que alertan a los médicos acerca de la desviación de los signos vitales de los parámetros preestablecidos, la obtención de análisis de sangre regulares y de otros estudios más específicos (por ej., un hisopado de pus para el estudio microbiológico, una radiografía de tórax o una tomografía computarizada).

Una vez reconocida la complicación, se requiere la implementación de un plan de manejo definitivo en el momento oportuno. En el hospital, un cirujano júnior se encontrará más frecuentemente con atelectasias, dolor posoperatorio, sangrado, infección y tromboembolismo venoso.

Ø  Dolor postoperatorio

El dolor agudo es quizás el síntoma quirúrgico más frecuente; el 40-80% de los pacientes experimentan dolor moderado a intenso el día de la cirugía.

El dolor se define como una sensación sensorial y emocional asociada con daño tisular real o potencial. Si no se trata adecuadamente, el dolor puede tener consecuencias adversas significativas que incluyen taquicardia, hipertensión, aumento del uso de opioides, compromiso respiratorio debido a una tos ineficaz y parálisis diafragmática que a su vez causa atelectasia y neumonía, insatisfacción del paciente y desarrollo de dolor crónico (duración >3 meses desde la fecha del procedimiento).

El dolor es subjetivo, complejo, multifacético y difícil de tratar. El dolor preexistente, la ansiedad, el catastrofismo y el tipo de cirugía son factores predictivos reconocidos del dolor posoperatorio. Por lo tanto, la analgesia preventiva y posoperatoria debe ser multimodal, apuntando a las diferentes vías bioquímicas y psicológicas del dolor, para lograr resultados satisfactorios.

Para evaluar el dolor se usan herramientas verbales y visuales. Es de gran importancia la evaluación frecuente del dolor y las dosis y/o tipo de analgesia. Para el manejo del dolor se usa la escala analgésica de la OMS. Se debe comenzar con analgesia simple como paracetamol y antiinflamatorios no esteroides y dosis escaladas de opiáceos según la respuesta.

La vía de administración de los analgésicos también debe ser multimodal. Al principio de la fase posoperatoria, cuando el dolor está en su punto más alto, la analgesia oral es menos eficaz debido a la variabilidad de las concentraciones plasmáticas. La analgesia intravenosa, particularmente los opiáceos, permite una titulación más rápida de las dosis. Sin embargo, se debe tener cuidado con los efectos adversos como la depresión respiratoria y la sedación, ya que con las concentraciones elevadas de opioides la misma puede ocurrir rápidamente. La vía subcutánea es mejor tolerada que la analgesia intramuscular y ambas vías tiene la misma eficiencia.

Para el dolor intenso, la analgesia controlada por el paciente y la anestesia regional son complementos efectivos de la administración oral y parenteral. A menudo, su administración requiere consultar con un especialista en dolor o anestesista. Pero esto no debería disuadir al médico junior de hacerlo en la primera oportunidad. La consulta a un servicio de dolor agudo y la implementación del programa Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) (Recuperación Después de la Cirugía) deben implementarse tempranamente en la fase de recuperación posoperatoria. El uso de ERAS para las cirugías mayores ha demostrado mejorar significativamente los resultados posoperatorios, al tener algoritmos estructurados para la recuperación, incluido el manejo del dolor, que involucra a todo el equipo multidisciplinario.

Ø  Sangrado

El sangrado posoperatorio se clasifica como inmediato, reactivo o secundario.

El sangrado inmediato ocurre en el período intraoperatorio o al final de la cirugía, siendo este último evidente en la sala de recuperación. Se debe a una hemostasia inadecuada durante la cirugía y casi siempre requiere un regreso al quirófano.

El sangrado reactivo es el que ocurre dentro de las primeras 24 horas (comúnmente 4-6 horas) después de la cirugía. Una causa posible es el retorno a una presión arterial más elevada, ya que hay agentes anestésicos intraoperatorios que causan hipotensión. Otras causas son el calentamiento del paciente y la consiguiente vasodilatación, lo que inicia el sangrado de los vasos, que no fue evidente en el momento de la cirugía.

El sangrado secundario se manifiesta 7-14 días después de la cirugía y es el resultado de infección local. Es necesario evaluar el perfil del sangrado y preventivamente aplicar medidas y corregir problemas hematológicos e índices de coagulación, lo cual mitigarán la inestabilidad hemodinámica causada por una hemorragia importante, en caso de que sucediera. Antes de la operación se debe corregir la anemia preexistente, mediante transfusiones de sangre.

Si el paciente rechaza las transfusiones de sangre por creencias religiosas o culturales, las mismas serán de hierro. Para lograr una capacidad óptima de transporte de oxígeno después de la transfusión, la transfusión de concentrados de glóbulos rojos debe hacerse 48-72 horas antes de la cirugía. Otras medidas preventivas que se pueden tomar son el uso intraoperatorio de un dispositivo de rescate celular y una técnica quirúrgica meticulosa.

La hemorragia interna requiere un elevado índice de sospecha clínica. Un drenaje lleno de sangre en las primeras horas después de la cirugía indica un sangrado reaccionario. La falta de sangre en el drenaje puede ser muy engañosa ya que, si el sangrado es significativo, puede haber coágulos que bloquean el drenaje. Sin embargo, la presencia de taquicardia, hipotensión, palidez, oliguria y una caída aguda de la hemoglobina en el contexto de una cirugía reciente es muy sugestiva de sangrado posoperatorio.

El manejo del sangrado, independientemente del momento de la aparición, se centra en el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica. El shock hipovolémico se evalúa utilizando el Resuscitation Council ABCDE (Consejo para el Enfoque de Resucitación ABCDE).

Las hemorragias relacionadas con las heridas pueden responder a la aplicación de una presión directa sobre la herida. Lo mejor es aplicar la presión durante un período de tiempo suficiente, por lo general al menos 5 minutos. Ejemplos de métodos para el manejo del sangrado de las heridas quirúrgicas son: aplicación de múltiples gasas, almohadilla de presión, cinta adhesiva, vendajes hemostáticos (es decir, gasa empapada en adrenalina) y cauterización con nitrato de plata.

El sangrado quirúrgico significativo obliga a la activación del protocolo de hemorragia mayor del hospital, además de la notificación a los miembros superiores del equipo quirúrgico. Se requiere la administración rápida de agentes hemostáticos como el ácido tranexámico y la transfusión de hemoderivados (glóbulos rojos, plaquetas, plasma fresco congelado). En los casos de inestabilidad hemodinámica o imposibilidad de detener el sangrado, es necesario retornar urgentemente al quirófano para restablecer la hemostasia.

Ø  Infección

En los últimos años, las ISQ han atraído una atención creciente. Se las considera una carga financiera y sanitaria en todo el mundo. Su heterogeneidad ha complicado la capacidad de los estudios epidemiológicos para informar su verdadera incidencia. Una revisión de la literatura ha informado que representan aproximadamente el 15% de todas las infecciones hospitalarias. Los procedimientos infectados y contaminados están asociados con un riesgo mayor de ISQ, con una incidencia de infecciones posquirúrgicas colorrectales del 2 al 45%.

Las ISQ se definen como una infección que ocurre dentro de los 30 días de la cirugía, si no se ha dejado ningún implante o cuerpo extraño in situ, o dentro del año de la cirugía, en presencia de implantes o cuerpos extraños. Estas infecciones aumentan significativamente la morbilidad y el estrés psicosocial. Las consecuencias son la hospitalización prolongada, la necesidad de mayores recursos para el manejo de la herida, y el riesgo 5 veces mayor de una nueva hospitalización.

La presentación clínica de las ISQ incluye los 5 signos cardinales de la inflamación: rubor (enrojecimiento), tumor (hinchazón), calor (aumento del calor), dolor (dolor) y, pérdida de la función junto con una secreción ofensiva de la herida, dehiscencia de la sutura, respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia, fiebre, hipotensión) y marcadores inflamatorios elevados. El riesgo de desarrollar una ISQ es multifactorial.

La implementación de paquetes de reducción de las ISQ, que adjudica igual responsabilidad a todos los profesionales de la salud implicados en el cuidado del paciente, permite tomar medidas preventivas para reducir el riesgo, mediante la aplicación de medidas para su reducción. En algunos hospitales, esta conducta ha reducido la incidencia de esas infecciones.

Las recomendaciones de la OMS para una cirugía segura se refieren al uso de antibióticos profilácticos preoperatorios y en el momento de la inducción anestésica, con lo que se ha informado una reducción del50% del riesgo de ISQ. Recientemente, el National Institute for Health and Care Excellence apoyó el uso de vendajes de presión negativa para incisiones quirúrgicas cerradas, con el fin de reducir el riesgo de ISQ. Si todavía ocurren ISQ a pesar de la implementación de las medidas preventivas, entonces el manejo debe enfocase en el control de la sepsis.

Antes de comenzar con los antibióticos deben tomarse muestras para cultivos microbiológicos mediante el hisopado de pus y sangre.

Se debe comenzar con antibióticos de amplio espectro según las pautas de confianza individuales para luego, en la primera oportunidad, cambiarlos por antibióticos de espectro reducido, dependiendo de la sensibilidad, para evitar el desarrollo de resistencia a los antibióticos. Además de la terapia antimicrobiana, las infecciones superficiales de la herida pueden requerir la apertura al lado de la cama para hacer el drenaje de la colección acumulada.

Las colecciones de las heridas más profundas requerirán un drenaje mediante intervención quirúrgica o radiológica. Para el manejo de las ISQ también se pueden usar complementos, como dispositivos de cierre asistido por vacío y terapia con gusanos beneficiosos en heridas crónicamente infectadas o de mala cicatrización. En las heridas crónicas se puede utilizar yodo y apósitos de plata para reducir la carga bacteriana.

Las infecciones no se limitan al sitio quirúrgico. En el posoperatorio también se observan, con demasiada frecuencia, infecciones del tracto urinario y pulmonares. Se debe tener cuidado al insertar catéteres urinarios intraoperatorios y asegurar una técnica aséptica sin contacto. La extracción de los catéteres urinarios debe realizarse lo antes posible. Se aconseja la movilización precoz, la fisioterapia torácica y la estimulación de las inspiraciones profundas, además de asegurar una analgesia adecuada, para reducir los riesgos de adquirir una infección pulmonar intrahospitalaria.

Complicaciones cardíacas

Las arritmias cardíacas más frecuentes en el posoperatorio son la taquicardia sinusal y la fibrilación auricular. La arritmia cardíaca puede manifestarse en el contexto de infección, hemorragia y dolor. Las fugas anastomóticas, por ejemplo, pueden presentarse con fibrilación auricular debida a la sepsis subsiguiente. La taquicardia sinusal y la bradicardia posterior se observan en el shock hipovolémico, ya sea secundaria a una hemorragia o a la depleción de líquidos debido a la mala ingesta posquirúrgica. Se debe prestar atención a la tendencia de frecuencia cardíaca en el puntaje de signos vitales Early Warning (Early Warning Score). A menudo significa que algo anda mal.

Atelectasia

El compromiso respiratorio se evidencia por la presencia de hipoxia e hipercapnia, signos que frecuentemente se observan en el momento de la inducción de la anestesia general. En el posoperatorio, la atelectasia y la neumonía son las complicaciones más comunes, con consecuencias significativas de morbilidad y mortalidad, si no se reconocen y tratan a tiempo.

La atelectasia suele presentarse en el primer o segundo día del posoperatorio. La atelectasia se define como el colapso parcial o total del tejido pulmonar. Este colapso proporciona un nido de infección y predispone a otras complicaciones pulmonares posoperatorias. Dependiendo de la cantidad de tejido pulmonar involucrado, la atelectasia puede ser asintomática o presentarse con pirexia leve y desaturación de oxígeno.

Los protocolos ERAS específicos para cirugía han revolucionado la recuperación posoperatoria al proporcionar al equipo multidisciplinario una vía a seguir que optimizará la atención de la función fisiológica y minimizará la respuesta al estrés quirúrgico, mejorando así la recuperación.

Se recomienda practicar en forma rutinaria la movilización temprana, favoreciendo la posición vertical del paciente, además de omitir la sonda nasogástrica en caso de no ser necesaria, prevenir la sobrecarga de líquidos e inducir ejercicios de respiración profunda.

Tromboembolismo venoso

El tromboembolismo venoso (TEV) adquirido en el hospital representa el 50 a 60% de todos los TEV. El uso de guías nacionales y hospitalarias ha llevado a una mayor conciencia de esta condición, con la reducción de muertes relacionadas con el TEV. También pueden producirse embolias pulmonares (EP), sobre todo después de la cirugía ortopédica.

El pilar fundamental para el manejo del TEV y la EP asociados a la cirugía es la tromboprofilaxis. En las Clínicas de Evaluación preoperatoria se identifica a los pacientes que tienen riesgo elevado de sufrir un TEV, como malignidad, obesidad, tabaquismo, TEV anteriores, trastornos trombóticos, tiempo prolongado de anestesia y cirugía (>90 minutos) y movilidad reducida.

Debe hacerse todo lo posible para mantener al paciente hidratado y fomentar la movilidad, para evitar la tríada de Virchow (lesión endotelial, estado de hipercoagulabilidad y estasis venosa) que lleva al desarrollo de TEV.

La profilaxis del TEV consiste en métodos mecánicos y farmacológicos.

Entre los métodos mecánicos se encuentran las medias antiembólicas y los dispositivos de compresión neumática intermitente. La profilaxis farmacológica consiste en administrar heparina de bajo peso molecular en inyecciones subcutáneas o la infusión de heparina no fraccionada.

Cuando existe un elevado índice de sospecha clínica, es aceptable comenzar el tratamiento, mientras se espera el resultado de los estudios solicitados. El tratamiento preferido es la inyección de dosis de heparina de bajo peso molecular o un anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K. El uso de este último para el tratamiento del TEV debe ser discutido con un hematólogo, desde un enfoque individualizado.

Los agentes fibrinolíticos están contraindicados después de la cirugía, pero pueden ser usados en caso de TEV potencialmente mortal. Si el TEV se extiende, se puede recurrir a la trombectomía o embolectomía, ya sea radiológica o quirúrgica, y a la inserción de un filtro en la vena cava inferior, para evitar su propagación a las arterias pulmonares.

Conclusión

Ø  Es imprescindible reconocer las complicaciones en forma temprana y hacer un manejo agresivo, tanto en el preoperatorio como cuando comienzan, para mitigar la aparición de sus efectos posoperatorios.

Ø  La infección, el sangrado, el tromboembólico venoso, las complicaciones respiratorias y cardíacas, además de las complicaciones específicas de la cirugía, son enfrentades que comúnmente se le presentan al cirujano junior.

Ø  Como ”más vale prevenir que curar” la responsabilidad del equipo multidisciplinar interviniente debe estar alerta para implementar los pasos preventivos, con el fin de optimizar los resultados posoperatorios.

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Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Fuente: IntraMed