Dónde se generan los desvíos más frecuentes en facturación médica (y por qué casi nunca se detectan)

La mayoría de los desvíos en salud no están en el fraude. Están en la operatoria diaria.

Y justamente por eso, no se ven.

1.       Módulos mal aplicados:

Se facturan prácticas que ya están incluidas.

👉 Doble reconocimiento encubierto

No se detecta: hay que cruzar facturación con convenio.

2.       Falta de correlación clínica:

Prácticas plausibles, pero sin justificación suficiente.

👉 Zona gris clásica

No se detecta: requiere lectura clínica completa.

3.       Medicación sin trazabilidad:

Dosis, frecuencia o administración no verificable.

👉 Alto impacto en internación

No se detecta: la info está fragmentada (prescripción vs enfermería).

4.       Cantidades y tiempos incorrectos:

Días, sesiones o módulos fuera de rango.

👉 Error sistemático, no fraude

No se detecta: hay que reconstruir toda la línea temporal.

5.       Facturación fragmentada:

El evento clínico se divide en múltiples ítems.

👉 Cada uno parece correcto; el conjunto no

No se detecta: se audita por ítem, no por episodio.

Conclusión: Los desvíos más relevantes:

·        No son evidentes

·        No son groseros

·        No son fáciles de discutir

·        Son técnicamente defendibles…

·        y por eso, pasan.

El problema no es detectar errores. 

Es poder hacer una auditoría: clínica + contractual + integral

Andrés Viguié