jueves, mayo 05, 2016

ISQua y GS1 se unen para mejorar la calidad de atención en los hospitales.

martes, mayo 03, 2016

Apendicectomía laparoscópica ambulatoria.

El presente estudio actualiza la experiencia de 3,5 años de los autores con el protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria, para demostrar que ha resistido la prueba del tiempo.
Introducción
La apendicitis aguda ha sido reconocida como una emergencia intraabdominal aguda desde el reporte fundacional de Reginald Fitz en 1886 [1]. Durante los 150 años siguientes, se han hecho importantes mejoras en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis.
La tomografía computada se ha convertido en un adjunto común del diagnóstico clínico de la apendicitis aguda y ha reducido la tasa de apendicectomías negativas [2,3]. El abordaje quirúrgico de la apendicitis ha evolucionado desde la descripción referencial de McBurney de una incisión con separación muscular en el cuadrante inferior derecho [4], hasta el abordaje laparoscópico introducido a comienzos de la década de 1990 [5].
A pesar de muchos años de experiencia con el tratamiento de la apendicitis aguda, persisten áreas de desacuerdo sobre la necesidad de una admisión postoperatoria, el momento óptimo para la cirugía y, más recientemente, si la cirugía es necesaria en todos los casos [6,7]. La apendicectomía laparoscópica se asocia en la actualidad con una hospitalización postoperatoria media de 2 días [8].
Muchas otras operaciones laparoscópicas, que se realizaron anteriormente en pacientes internados, son efectuadas rutinariamente en la actualidad de manera ambulatoria. Puede cuestionarse porqué se requiere la internación del paciente para la apendicectomía laparoscópica.
Además, existe una escuela de pensamiento que cuestiona la naturaleza emergente de la apendicitis y favorece la admisión preoperatoria seguida de cirugía programada electivamente [9,10]. Finalmente, ha habido un puñado de estudios recientes recomendando el tratamiento de la apendicitis no complicada con antibióticos solamente, evitando la necesidad de una cirugía en conjunto [11-13].
Dado que los cirujanos debaten el tratamiento óptimo de cualquier proceso patológico, los siguientes principios son universalmente aceptados para determinar si el tratamiento es efectivo: ausencia de recurrencia, baja morbilidad y mortalidad, baja readmisión, costo-beneficio, buena satisfacción del paciente, reproducible con el tiempo, y reproducible entre instituciones.
En el año 2012, la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, publicó un protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria en apendicitis no complicadas. En ese estudio introductorio se demostró una tasa de éxito del 85% con el manejo ambulatorio, una baja morbilidad y ausencia de readmisiones. El presente estudio actualiza la experiencia de 3,5 años con el protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria, para demostrar que ha resistido la prueba del tiempo. Los resultados brindan el estándar con el que deberían compararse otros abordajes, operatorios y no operatorios, para la apendicitis no complicada.

Métodos
En el año 2010 se adoptó en la institución en donde se desempeñan los autores un protocolo para la apendicectomía laparoscópica ambulatoria. Todos los pacientes fueron identificados y diagnosticados con apendicitis aguda mediante los métodos estándar de diagnóstico, incluyendo la impresión clínica y las imágenes radiográficas. Los pacientes fueron aconsejados preoperatoriamente sobre los planes de egreso desde la unidad de cuidados post anestésicos (UCPA) después de la cirugía. Se hicieron los arreglos para la apendicectomía laparoscópica en el siguiente turno operatorio disponible, independientemente del momento de presentación en el hospital.
La admisión preoperatoria a una sala hospitalaria fue considerada como una falla del manejo ambulatorio. Se administró una única dosis parenteral de antibiótico perioperatoriamente. Los antibióticos no fueron continuados en el postoperatorio de no mediar una indicación clínica. La conversión a apendicectomía abierta fue dejada a la discreción del cirujano actuante. Los sitios de introducción de los trócares fueron inyectados con 10 ml de clorhidrato de bupivacaína 0,25% con epinefrina. Se les suministró a los pacientes 30 mg de ketorolac intravenosamente al final del procedimiento, a menos que tuvieran una contraindicación clínica para la administración. El cuidado anestésico no fue estandarizado, pero la expectativa del manejo ambulatorio influenció el manejo anestésico para maximizar la rápida reversión de los paralizantes.
Postoperatoriamente, los pacientes se recuperaron en la UCPA o en el área de cirugía de día. Se les brindó una dieta líquida completa en la UCPA y se los instruyó para que avanzaran la dieta en sus hogares según la tolerancia. Los consejos sobre los cuidados postoperatorios y las restricciones de actividad fueron dados peroperatoriamente con una hoja preimpresa de instrucciones, que incluía también información de contacto y citas para el seguimiento. Las prescripciones de analgesia postoperatoria fueron dadas a miembros de la familia y se los proveyó de las direcciones de las farmacias más cercanas abiertas las 24 horas, en el caso de pacientes operados durante la noche.
Los pacientes fueron egresados de la UCPA o de la cirugía de día, si cumplían con los siguientes criterios: capacidad de tolerar la ingesta de líquidos, capacidad de deambular, control del dolor con analgésicos orales usando una escala análoga visual, estabilidad hemodinámica, esfuerzo respiratorio adecuado, ausencia de alteración basal del estado mental, capacidad de orinar, náuseas y vómitos controlados, aprobación del médico y supervisión y asistencia apropiadas en el hogar. Los pacientes menores de 18 años de edad, la apendicectomía durante un intervalo y las mujeres embarazadas, fueron excluidos del protocolo.
Las exclusiones intraoperatorias incluyeron apendicitis gangrenosa o perforada. Los pacientes admitidos en una habitación del hospital, aún con “estatus de observación” fueron considerados como fracasos del manejo ambulatorio. Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes tratados por apendicitis aguda, aprobada por el comité institucional de revisión. Se analizaron los datos demográficos, éxito con el manejo ambulatorio, morbilidad, readmisiones y razones para la readmisión.

Resultados
Quinientos sesenta y tres pacientes fueron sometidos a apendicectomía laparoscópica por apendicitis no complicada entre julio de 2010 y diciembre de 2014. Hubo 281 hombres y 282 mujeres, con una edad media de 35,5 años (rango: 17 a 83 años). Cuatrocientos ochenta y cuatro pacientes (86%) fueron manejados ambulatoriamente. Setenta y nueve pacientes fueron admitidos por condiciones preexistentes (32 pacientes), morbilidad postoperatoria (10 pacientes), discreción del médico (6 pacientes) o falta de transporte o apoyo en el hogar (31 pacientes).
Treinta y ocho pacientes (6,7%) experimentaron morbilidad postoperatoria, incluyendo retención urinaria, inadecuado control postoperatorio del dolor, náusea y vómitos, atelectasia/neumonía, infección de la herida/seroma/hematoma, infección del tracto urinario, exacerbación de insuficiencia cardíaca congestiva, obstrucción parcial del intestino delgado, enterotomía, lesión serosa cecal, exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y trombosis venosa profunda en un paciente con deficiencia de factor V de Leiden.
Siete pacientes (1,2%) fueron readmitidos después del manejo ambulatorio por fiebre temporaria debida a atelectasia, neumonía, náusea/vómitos, migraña, infección del tracto urinario, obstrucción parcial del intestino delgado y trombosis venosa profunda. Hubo una conversión de procedimiento laparoscópico a abierto en un paciente con una enterotomía operatoria que ocurrió durante la lisis de adherencias. No hubo mortalidad ni reoperaciones. Incluyendo las readmisiones, el éxito global con el manejo ambulatorio fue del 85%.

Discusión
Históricamente, el modelo para la apendicitis fue la progresión desde la obstrucción luminal hasta la inevitable perforación, que era tiempo-dependiente [14]. Por lo tanto, la apendicitis aguda fue tratada como una emergencia quirúrgica y la apendicectomía de urgencia fue considerada el tratamiento primario para ese proceso patológico. Un número de estudios observacionales apoyó ese modelo [15,16].
Más recientemente, varios estudios han cuestionado el impacto del retardo quirúrgico después de la presentación, con las tasas de perforaciones y de resultados generales. Un estudio del UK National Surgical Research Collaborative concluyó que las demoras cortas (< 24 hs) no incrementan la tasa de patología compleja, pero alertó en contra de la demora más allá de ese punto.
Señaló también que la intervención más temprana conduce a un rápido alivio del dolor para el paciente con apendicitis. Una revisión separada de la base de datos NSQIP demostró asimismo la falta de diferencia en la tasa de perforación hasta las 48 horas después de la presentación, pero señaló un aumento en 2 veces en la tasa de complicaciones con demoras mayores de 48 horas. Esos estudios sugieren que el cirujano puede juzgar qué pacientes pueden ser demorados de manera segura hasta el día siguiente sin aumentar el riesgo de perforación.
Esos estudios no toman en cuenta qué factores pudieron haber llevado a una intervención quirúrgica más temprana, o la influencia de los antibióticos sobre los resultados. Además de la perforación, existen riesgos adicionales en la herida asociados con la demora. Teixeira y col. [17], encontraron que una demora de 6 horas en el tratamiento aumentó sustancialmente el riesgo de infección del sitio quirúrgico, en pacientes con apendicitis aguda no perforada. Esa demora incrementó su tasa de infección del sitio quirúrgico al nivel del observado con la apendicitis perforada.
Sin lugar a dudas, la demora preoperatoria de la atención impacta sobre el malestar del paciente y el costo de la misma. Esperar pasar la noche para realizar la apendicectomía añade el costo de una noche innecesaria de hospitalización y somete al paciente al proceso inflamatorio en curso. Parece que la mayoría de los argumentos a favor de demorar la cirugía se relacionan con insuficiencias del sistema y falta de acceso durante las 24 horas a la sala de operaciones. Con el mayor monitoreo de la satisfacción del paciente, de los resultados de la cirugía y del costo-beneficio, los hospitales y los médicos se verán obligados a abordar esos problemas del sistema.
En los últimos años, ha habido un renovado entusiasmo por el tratamiento de la apendicitis aguda sólo con antibióticos. Un ensayo prospectivo, multicéntrico, randomizado y controlado realizado en Suecia, asignó al azar a 252 hombres para cirugía o antibióticos. Dieciocho de los pacientes (14%) asignados a los antibióticos tuvieron que ser apendicectomizados durante la internación y, de ellos, 7 pacientes (5%) estaban perforados. Otro 14% adicional fue apendicectomizado al año siguiente.
Un ensayo multicéntrico de Finlandia randomizó pacientes con diagnóstico de apendicitis no complicada, ya sea para tratamiento antibiótico – consistente en 3 días de ertapenem intravenoso, seguido por 7 días de levofloxacina y metronidazol orales – o para tratamiento quirúrgico mediante “apendicectomía abierta estándar” [7].
El estudio fue diseñado para mostrar la “no inferioridad” de la rama antibiótica y modelo estadístico fue permitido para un margen de “no inferioridad” de 24%. En ese estudio, el grupo quirúrgico tuvo una mediana de la duración de la estadía de 3 días y una tasa global de complicación del 20,5%. La duración de la estadía para los pacientes en la rama antibiótica del estudio fue significativamente más larga, aunque la mediana de la estadía fue de sólo 3 días. Las complicaciones globales del tratamiento fueron bajas (2,8%). El éxito del tratamiento no quirúrgico fue del 73% y no alcanzó el umbral de no inferioridad del 24%.
El estudio Non Operative Treatment for Acute Appendicitis reportó 159 pacientes con sospecha de apendicitis tratados con amoxicilina/clavulánico. La tasa de fracaso a corto plazo fue del 11,9% y a los 2 años la tasa global de recidiva fue de 13,8%. No hubo una rama quirúrgica de comparación. Kirby y col. [18], realizaron un meta-análisis de 3 estudios relativos a la terapia antibiótica y los compararon con la apendicectomía para la apendicitis no complicada. La tasa de complicaciones clínicas mayores post intervención fue del 0,8% en el grupo de apendicectomía, comparada con el 10,1% en el grupo antibiótico.
Esa diferencia fue estadísticamente significativa. Algunos de esos ensayos de antibióticos comparados con la cirugía son débiles por la falta de una definición óptima de la atención quirúrgica para la comparación. Fueron diseñados para la cirugía abierta como el tratamiento quirúrgico primario y no incluyeron las vías de recuperación mejorada para las ramas quirúrgicas del estudio.
Las ventajas de la cirugía laparoscópica han sido bien documentadas. Las pequeñas incisiones producen menos dolor, mejor cosmética, retorno más rápido a las actividades plenas y una estadía hospitalaria disminuida. Varias operaciones laparoscópicas que fueron efectuadas inicialmente con admisión postoperatoria son realizadas en la actualidad de manera ambulatoria. Las mismas incluyen: colecistectomía, reparación herniaria y cirugía gástrica [19-21]. Una excepción al manejo ambulatorio ha sido la apendicectomía laparoscópica. La apendicectomía laparoscópica ambulatoria ha sido efectuada en el pasado de manera selectiva, con buenos resultados. No obstante, la aplicación rutinaria del manejo laparoscópico no ha sido adoptada como con otras operaciones.
En una revisión en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, de los pacientes que tuvieron una apendicectomía laparoscópica desde el año 2009, se encontró que el 35% fueron ambulatorias [22]. En retrospectiva, fue difícil determinar la razón para la admisión de un número sustancial de pacientes. Eso llevó al desarrollo en 2012 de un protocolo de manejo para la apendicitis no complicada que ofreció el tratamiento ambulatorio rutinario de los pacientes que cumplían con los criterios predefinidos.
En un estudio piloto, se encontró que el manejo ambulatorio fue exitoso en el 85% de los pacientes y que podía realizarse con baja morbilidad y readmisiones. El presente estudio representa 3,5 años de experiencia con 563 pacientes. Los resultados han sido consistentes, con una tasa global de éxito del 85% para el manejo ambulatorio, del 1% para las readmisiones y del 7% para la morbilidad. Esos resultados favorables son primariamente un reflejo de la cirugía mínimamente invasiva en una población de pacientes jóvenes y generalmente sanos.
Una de las preocupaciones con la apendicectomía laparoscópica ambulatoria fue la aceptación del paciente y su satisfacción. Las expectativas de atención del paciente y las actitudes contribuyen grandemente a la satisfacción [23]. Presentar el manejo ambulatorio de manera positiva y comunicar esos planes en la discusión inicial de la cirugía, ayuda en el establecimiento de las expectativas del paciente. El amplio asesoramiento preoperatorio de pacientes y familias que se realiza a menudo antes de la cirugía electiva es más difícil, debido a la naturaleza emergente de la apendicitis aguda.
El equipo quirúrgico debe pasar un tiempo adicional explicando las razones y beneficios del manejo ambulatorio. Es importante redefinir los objetivos para el personal perioperatorio de enfermería y de anestesia. Eso brinda un abordaje de equipo para los proveedores de atención médica hacia la meta del manejo ambulatorio. El protocolo utilizado por los autores incluyó una hoja de instrucción para los pacientes con indicaciones de dieta postoperatoria, limitaciones de la actividad, uso de analgésicos, números de contacto para problemas, direcciones de farmacias locales de atención de 24 horas, y citas para seguimiento.
En un estudio separado, los autores efectuaron una encuesta a 72 pacientes que habían tenido un manejo ambulatorio y se les pidió que clasificaran su satisfacción en una escala Likert de 1 a 5 [24]. Respondió el 75% de los pacientes, con un puntaje Likert medio de 4,6, y el 89% de los pacientes manifestaron que preferían el manejo ambulatorio. Con un asesoramiento preoperatorio apropiado e instrucciones por escrito para facilitar la educación, puede mantenerse la satisfacción del paciente.
Este estudio tiene las limitaciones de un diseño observacional retrospectivo. No tuvo una “rama control”, sino que comparó los resultados con otros estudios en la literatura. Los autores no realizaron un análisis formal de costos para mostrar que ese abordaje es más coto-efectivo que la terapia sólo con antibióticos. Un estudio que comparó la costo-efectividad de los antibióticos con la cirugía incluyó una estadía postoperatoria de 2 días en el costo del manejo quirúrgico [25].
Si los pacientes hubieran sido tratados ambulatoriamente, habría cambiado el lugar de los costos a favor del manejo quirúrgico. Un estudio separado de Chong y col. [25], comparó la apendicectomía laparoscópica con los antibióticos en un modelo Markov de decisión. Sus hallazgos demostraron un ahorro de $ 5.624,23 dólares para la apendicectomía laparoscópica y años equivalentes de vida ajustados por calidad. Es necesario un análisis detallado adicional sobre este tema, comparando los antibióticos con la cirugía ambulatoria.
La discusión debe continuar, pero la admisión rutinaria después de la apendicectomía laparoscópica es algo que necesita ser reconsiderado. Un protocolo para apendicectomía laparoscópica ambulatoria brinda un abordaje que es altamente exitoso, con baja morbilidad, baja tasa de readmisiones, buena satisfacción del paciente, costo-efectivo, y ahora se ha demostrado que puede ser reproducible con el paso del tiempo. El foco de la comunidad quirúrgica debería ponerse sobre la adopción generalizada de esa práctica como una atención de rutina.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
Autor: Frazee RC, Abernathy SW, Isbell CL, Isbell T, Regner JL, Smith RD J Am Coll Surg 2016; 222(4): 473-477
1.    R. Fitz. On perforating inflammation of the vermiform appendix with special reference to its early diagnosis and treatment. N Engl J Med, 213 (1935), pp. 245–248
2.    C.A. Coursey, R.C. Nelson, M.B. Patel, et al. Making the diagnosis of acute appendicitis: do more preoperative CT scans mean fewer negative appendectomies? A 10 year study. Radiology, 254 (2010), pp. 460–468
3.    A.S. Raja, C. Wright, A.D. Sodickson, et al. Negative appendectomy rate in the era of CT: an 18-year perspective. Radiology, 256 (2010), pp. 460–465
4.    C.I.V. McBurney. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating. Ann Surg, 20 (1894), pp. 38–43
5.    R.C. Frazee, J.W. Roberts, R.E. Symmonds, et al. A prospective randomized trial comparing open versus laparoscopic appendectomy. Ann Surg, 219 (1994), pp. 725–728
6.    F.T. Drake, N.E. Mottey, E.T. Farrokhi, et al. Time to appendectomy and risk of perforation in acute apendicitis. JAMA Surg, 149 (2014), pp. 837–844
7.    P. Salminen, H. Paajanen, T. Rautio, et al. Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated appendicitis. The APPAC randomized clinical trial. JAMA, 313 (2015), pp. 2340–2348
8.    U. Guller, S. Hervey, H. Purves. Laparoscopic versus open appendectomy outcomes comparison based on a large administrative database. Ann Surg, 239 (2004), pp. 43–52
9.    S.T. Hornby, G. Shahtahmassebi, S. Lynch, et al. Delay to surgery does not influence the pathological outcome of acute apendicitis. Scand J Surg, 103 (2014), pp. 5–11
10.    B.A. Fair, J.C. Kubasiak, I. Janssen, et al. The impact of operative timing on outcomes of appendicitis: a National Surgical Quality Improvement Project analysis. Am J Surg, 209 (2015), pp. 498–502
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12.    J.F. Svensson, B. Patkova, M. Almström, et al. Nonoperative treatment with antibiotics versus surgery for acute nonperforated appendicitis in children: a pilot randomized controlled trial. Ann Surg, 261 (2015), pp. 67–71
13.    S. DiSaverio, A. Sibilio, E. Giorgini, et al. The NOTA study (Non Operative Treatment for Acute Appendicitis): prospective study on the efficacy and safety of antibiotics (amoxicillin and clavulanic acid) for treating patients with right lower quadrant pain and long term follow up of conservatively treated suspected apendicitis. Ann Surg, 260 (2014), pp. 109–117
14.    C.L. Temple, S.A. Huchcroft, W.J. Temple. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg, 221 (1995), pp. 278–281
15.    N. Sicard, P. Tousignant, R. Pineault, S. Dube. Non-patient factors related to rates of ruptured apendicitis. Br J Surg, 94 (2007), pp. 214–221
16.    N.A. Bickell, A.H. Aufses Jr., M. Rojas, C. Bodian. How time affects the risk of rupture in apendicitis. J Am Coll Surg, 202 (2006), pp. 401–406
17.    P.G. Teixeira, E. Sivrikoz, K. Inaba, et al. Appendectomy timing: waiting until the next morning increases the risk of surgical site infections. Ann Surg, 256 (2012), pp. 538–543
18.    A. Kirby, R.P. Hobson, D. Burke, et al. Appendicecotomy for suspected uncomplicated appendicitis is associated with fewer complications than conservative antibiotic management: a meta-analysis of post-intervention complications. J Infect, 70 (2015), pp. 105–110
19.    R. Smith, D. Kolyn, R. Pace. Outpatient laparoscopic cholecystectomy. HPB Surg, 7 (1994), pp. 261–264
20.    J. Szymanski, A. Voitk, J. Joffe, et al. Technique and early results of outpatient laparoscopic onlay mesh repair of ventral hernias. Surg Endosc, 14 (2000), pp. 582–584
21.    T.M. McCarty, D.T. Arnold, J.P. Lamont, et al. Optimizing outcomes in bariatric surgery: outpatient laparoscopic gastric bypass. Ann Surg, 242 (2005), pp. 494–498
22.    C.L. Cash, R.C. Frazee, S.W. Abernathy, et al. A prospective treatment protocol for outpatient laparoscopic appendectomy for acute apendicitis. J Am Coll Surg, 215 (2012), pp. 101–105 discussion 105−106
23.    Anderson K, Abernathy SW, Jupiter D, Frazee RC. Patient satisfaction with outpatient laparoscopic appendectomy. Presented at the Southwestern Surgical Congress, Monterey, CA, April 26−29, 2015.
24.    J.X. Wu, A.J. Dawes, G.D. Sacks, et al. Cost effectiveness of nonoperative management versus laparoscopic appendectomy for acute uncomplicated apendicitis. Surgery, 158 (2015), pp. 712–721
25.    V.E. Chong, W.E. Lee, G.P. Victorino, T.H. Liu. Antibiotics vs appendectomy as initial treatment for uncomplicated acute appendicitis: a cost-effectiveness analysis. J Am Coll Surg, 219 (Suppl) (2014), pp. S95–S96

Fuente: IntraMed

lunes, mayo 02, 2016

Apple lanza la plataforma CareKit con soporte para 4 apps de salud.

domingo, mayo 01, 2016

Ministro Lemus inauguró el 203º Consejo de la Asociación Médica Mundial.

Frente a representantes de más de 110 países que se reunieron por primera vez en Buenos Aires, el titular de la cartera sanitaria nacional hizo referencia a la problemática de los determinantes sociales en salud y solicitó que sean abordados intersectorialmente.
El ministro de Salud de la Nación, Jorge Lemus, inauguró hoy en el hotel Sheraton de la Ciudad de Buenos Aires la 203º sesión del Consejo de la Asociación Médica Mundial (AMM), que se llevará a cabo hasta el sábado 30 de abril con la participación de profesionales médicos de 111 países de todo el mundo.
"Los determinantes de la salud, como la pobreza, la desocupación, la falta de vivienda y de agua potable, entre otros, son problemas clave que hay que abordar intersectorialmente", manifestó Lemus, a partir de lo cual pidió "aliarnos con otros sectores para poder lograr los objetivos que queremos", es decir, la salud y el bienestar de la población.
Según el funcionario nacional, "hay mucho que hacer por esas condiciones sociales. Afirmó que desde el ministerio de Salud "estamos felices de que estos temas se traten" en el Consejo de la AMM en Buenos Aires "y de que se tomen decisiones, especialmente desde los médicos, por la importancia que nuestra incumbencia tiene históricamente en los problemas de salud".
A su turno, el presidente de la AMM, Michael Marmot, expresó su "preocupación" por los determinantes de la salud y la "igualdad en el acceso" a los servicios sanitarios. Además manifestó su objetivo de "trabajar más estrechamente con Argentina" y con la región de las Américas.
Por su parte, el titular de la Confederación Médica de la República Argentina, Jorge Coronel, remarcó que "la salud y la calidad de vida ocupan un lugar central en la sociedad actual, dado que la salud es un derecho, un valor, una aspiración y una necesidad y también una demanda social". Por ese motivo, consideró que "debe estar en el centro de las decisiones de las políticas públicas como verdaderas políticas de Estado".
El encuentro de la Asociación Médica Mundial, organizado en forma conjunta por la cartera sanitaria nacional y la COMRA, impulsará el debate de médicos de todo el mundo sobre los determinantes sociales adversos de la salud y la ética médica frente al nuevo escenario sanitario mundial, haciendo especial hincapié en la situación de los migrantes y los refugiados en todo el mundo.
Acerca de la AMM
La Asociación Médica Mundial (AMM) — fundada el 18 de septiembre de 1947— es una organización internacional creada para asegurar la independencia de los médicos y para servir a los niveles más altos posibles en conducta ética y atención médica.
La AMM es financiada a través de las cuotas anuales de sus miembros, asociaciones médicas profesionales de 111 países.
Como organización que promueve los niveles más altos de ética médica, la AMM proporciona orientación ética a los médicos a través de sus Declaraciones. También sirve de guía para las asociaciones médicas nacionales, gobiernos y organizaciones internacionales del mundo. Sus declaraciones cubren una amplia gama de temas, incluidos el código internacional de ética médica, derechos de los pacientes, investigación en seres humanos, atención de enfermos y heridos en tiempo de conflicto armado, tortura de presos, uso y abuso de drogas, planificación familiar y contaminación.
Fuente: Prensa del Ministerio de Salud de la Nación.

viernes, abril 29, 2016

Cómo reconstruir el hospital público.


Hace más de dos décadas el hospital público transita un constante deterioro: falta de insumos, atraso de infraestructura, designaciones informales y escenario conflictivo. Una lista de aspectos negativos paraliza a los trabajadores que lo viven con incertidumbre y desmotivación: aumento de demanda no planificada, pacientes agresivos, bajos salarios, pérdida de personal calificado, etc. La atención ambulatoria no se programa: los pacientes hacen cola desde la madrugada, para ser atendidos entre las 8 y las 12. Los médicos se concentran en la mañana, hay uso excesivo del servicio de Emergencias para patologías no urgentes.
Foto de Horacio Cardo
Una trama de intereses “congeló” su actualización transformándolos en el modelo más acabado de decrepitud administrativa, por el abandono de una gestión profesional y sensata, mientras se construyen nuevos sin plan director y graves problemas para armar planteles.
No logramos construir un Estado prestador eficiente de servicios esenciales, y ha llegado el tiempo de decisiones valientes y transparentes para el futuro del hospital desplazado de la sincronía de la realidad por gestiones encantadas con el oxímoron de un fracaso atenuado que no genere quejas públicas con impacto político, y ser más funcionales al marketing electoral que a los pacientes y la comunidad. El desafío no es el equipamiento o la estructura edilicia, sino la gestión profesional y eficiencia social. Tarea titánica será sacar al recurso humano de la letanía en que se halla, que parece no tener salida, generando una mística renovada por el compromiso social. Esa transformación implica liderazgo, pensamiento a largo plazo y modificar relaciones con la comunidad que sirven.
Dejar de reclutar personal con lógica de ofrecer bajo salario a cambio de bajo nivel de exigencia. Se termina desalentando a gente talentosa que se sacrifica, y cobra lo mismo que el que se aprovecha de “flexibilidades” para evadir su compromiso, y es arrasada por la lógica de la mediocridad, que estimula al que menos hace. La recuperación del orgullo y pasión por el servicio público debe asegurar: equidad en calidad, acceso y oportunidad, satisfacción de los usuarios y del equipo de salud, volviendo a poner a estas personas en el sitio de prestigio social y respeto que antiguamente ocuparon.
El Hospital Posadas es muestra palmaria de esa situación. A pesar del prestigio de sus profesionales, es un hospital ineficaz, ineficiente, conflictivo, sin proyecto de gestión, con sindicatos hipertróficos, politizados e informática arcaica. Su colonización política en los últimos años lo llevó a tener más de 5000 agentes cuando necesita según norma internacional unos 2000, y contar con un presupuesto que hace al costo de sus prácticas el doble de un servicio privado de máximo nivel en calidad y confort. Los presuntos sabotajes y conflictos son parte del descalabro crónico, que alteró prioridades: algunos trabajadores creen su caso más grave que el de los pacientes, y para ser atendidos cortan la atención como una calle, sin tomar conciencia de que un incumplimiento de sus obligaciones perjudica principalmente a los más pobres, que tienen como única alternativa el hospital público que dicen defender.
Mientras, la resignación se instala en los ciudadanos respecto a la calidad del servicio público de salud; se pierde la confianza de que las instituciones del Estado puedan prestar los servicios para los cuales fueron concebidas. El que puede se repliega en el ámbito privado y aleja del público. Los funcionarios parecen admitir que los servicios que administran no son buenos porque eligen los privados. Los que no tienen opción quedan rehenes de un Estado mediocre que los atiende como expresión de caridad, y sufren cada día, su fracaso e ineficiencia para brindar servicios de salud con hospitales que existen y cuestan mucho dinero a la sociedad (ausente implicaría su falta, pero están y no funcionan como la sociedad pretende).
El hospital, que a todos debiera enorgullecernos, es el capaz de acoger a cualquier ciudadano, independientemente de su nivel de ingresos, no el actual, que termina empujando a los que pueden pagarla, hacia la medicina privada y se transforma en un pobre hospital que solo cobija a los más desprotegidos que solo tienen acceso a colas incomodas, demoras interminables, salas de espera degradadas y asistencia magra. Hospital de pobre gente pobre, decisión política, que los priva diariamente de derechos elementales. Los cambios deben iniciarse con la inequívoca decisión de alcanzar un sistema de salud equitativo: entender que la misión del hospital público no es atender a habitantes carenciados, sino a todos, y abandonar la peregrina idea de que se lo defiende amotinándose dentro de el para que nada cambie, así solo lograremos que se imponga el mercado, que se dice combatir y se habrá extraviado para siempre el proyecto de construir una vida en comunidad y solidaridad.
Por Rubén Torres
Médico sanitarista.
Ex- Superintendente de servicios de salud
Leído en Diario Clarín.

jueves, abril 28, 2016

El rol de los médicos frente a la desigualdad en salud en el mundo.



La Asociación Médica Mundial, reunida en Buenos Aires, publica un completo programa para aprovechar el potencial de los médicos del mundo con el fin de disminuir la desigualdad. El informe sugiere que existe una creciente evidencia de que los profesionales de la salud y el sistema de salud tienen los instrumentos y la influencia para mejorar la salud de la población en general.
De cara a la reunión del Consejo de la Asociación Médica Mundial (AMM), que se realizará del 28 al 30 de abril en Buenos Aires y reunirá a más de 120 médicos de todo el mundo, el Presidente de la AMM, Prof. Dr. Michael Marmot, presentará un informe sobre cómo los médicos pueden abogar y trabajar para disminuir la amplia y persistente desigualdad en salud que se produce en el mundo.

La Confederación Médica de la República Argentina (COMRA) será la entidad médica gremial organizadora de la 203º sesión del Consejo de la Asociación Médica Mundial que se llevará a cabo por primera vez en Buenos Aires del 28 al 30 de abril en el Hotel Sheraton (San Martín 1225).

El Prof. Dr. Michael Marmot presenta un conjunto de ejemplos del mundo para demostrar el poderoso efecto de los médicos que trabajan en todos los niveles para enfrentar la desigualdad en salud. Su informe indica que los médicos tienen la responsabilidad de abogar a nombre de los pacientes y esto se puede lograr al integrar mejor los determinantes sociales de salud en el trabajo diario de los médicos a través del mundo. Establece una estrategia para la AMM y sus 112 asociaciones médicas nacionales, con enfoques prácticos para que los profesionales médicos y sus asociaciones incorporen los determinantes sociales de salud en su práctica cotidiana y sus funciones sociales más amplias.
El Prof. Dr. Michael Marmot explicó: “A pesar de la tendencia mundial de una mayor esperanza de vida, todavía existen grandes diferencias en salud y esperanza de vida. Hay claras diferencias en salud entre los grupos sociales en todos los países. Mientras más baja sea la posición socio económica, mayor el riesgo de mala salud y más posibilidades de muerte prematura. La salud de la persona depende de las condiciones en que nace, crece, vive, trabaja y envejece; al igual que las desigualdades en poder, dinero y recursos que producen estas condiciones”. 
 “Es claro que los médicos, las asociaciones médicas nacionales y la AMM tienen un papel clave para abordar la desigualdad en salud a nivel internacional, nacional y local y para las personas y sus familias. Los médicos son testigos de estas desigualdades en sus hospitales y consultas cada día. Estos niveles grotescos de desigualdad en salud son innecesarios y disminuirlos es justicia social. A fin de hacer esto de manera eficaz, es esencial acercar la salud de las personas más vulnerables al nivel de los más aventajados, al enfrentar las causas de base de la desigualdad”, explicó el Prof. Dr. Michael Marmot.
En este sentido, el presidente de la Confederación Médica de la República Argentina (COMRA), expresó: “Desde COMRA creemos que los determinantes en salud y las posibilidades de los individuos de los diferentes puntos del país pueden cambiar y se puede mejorar su calidad de vida a partir de las políticas de salud y el verdadero acceso. Por este motivo, el objetivo de esta nueva Comisión Directiva al frente de la Confederación Médica es trabajar en el acceso a la salud y en las condiciones del trabajo médico desde la acción gremial. El firme y perseverante trabajo junto a los distintos estamentos gubernamentales y legislativos puede marcar la diferencia”.
“Es fundamental poner en la agenda éste y otros temas como las condiciones laborales de los profesionales del sector privado y público, el salario médico, la salud de los médicos y la situación de los entes financiadores. Es necesario hablar con las autoridades, que hoy sí nos escuchan, y podemos plantear la realidad del ejercicio médico”, subrayó el Dr. Jorge Coronel.
Este informe establece por primera vez una amplia guía para que los médicos tengan los conocimientos necesarios para enfrentar la desigualdad en salud. Demuestra que existen medidas importantes que pueden adoptar los profesionales de la salud para mejorar las condiciones en las que vive la gente.
El informe se presentará el miércoles 27 de abril a las 16 hs. en el Ministerio de Salud de la Nación, Salón Ramón Carrillo, luego de un encuentro entre el Presidente de la Asociación Médica Mundial, Prof. Dr. Michael Marmot; el Ministro de Salud de Argentina, Dr. Jorge Lemus; y el Presidente de la Confederación Médica de Argentina, Dr. Jorge Coronel, de cara a la sesión del Consejo de la AMM donde líderes de la profesión médica se reúnen en Buenos Aires (jueves a sábado) para abordar los determinantes sociales de salud y otros temas globales.
* El informe fue escrito por el Institute of Health Equity de la UniversiDad de Londres, del que Sir Michael Marmot es director.

martes, abril 26, 2016

Comienzan a implantarse los marcapasos ultrapequeños.



El dispositivo es inalámbrico y, a diferencia del tradicional, se coloca directamente en el corazón con una cirugía mínimamente invasiva.
Con lupa. Los modelos más recientes miden apenas 2,54 centímetros.
En junio se implantará por primera vez en la Argentina un marcapasos sin cable. Este nuevo dispositivo inalámbrico es tan pequeño como un pendrive o una pila triple A. Y, a diferencia de los marcapasos tradicionales, se coloca directamente en el corazón por medio de una cirugía mínimamente invasiva, lo que disminuye el riesgo de complicaciones, hematomas e infecciones durante el procedimiento.
La nueva tecnología ya se utiliza en Europa y EE.UU., donde se acaba de aprobar una versión nano (ver recuadro). En nuestro país, será un equipo médico del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires el encargado de implantar, por primera vez, este dispositivo que se utiliza en personas cuyo corazón late muy lento o de forma irregular.
Esta situación ocurre, principalmente, como consecuencia de patologías tales como la bradicardia sintomática o la fibrilación auricular, dolencias que por lo general se diagnostican en adultos mayores.
Las estadísticas locales indican que en Argentina se implantan, cada año, entre 20 y 25 mil marcapasos tradicionales; es decir, modelos que utilizan cable. Por eso, los especialistas están entusiastas respecto del cambio que representará para los pacientes la disponibilidad de este nuevo modelo de dispositivo.
“Una vez que contemos con el marcapasos, elegiremos el paciente y en un plazo de 15 o 20 días realizaremos el implante con una técnica mínimamente invasiva que ya venimos utilizando para otras intervenciones –se introduce un catéter mediante una pequeña punción en la ingle–, más allá de que recibimos un entrenamiento adicional para poder hacer un manejo específico para este dispositivo”, le explicó a PERFIL Fernando Scazzuso, jefe del servicio de Arritmias y Electrofisiología del ICBA, institución que realiza más de cien implantes de marcapasos cada año.
Casos. El nuevo dispositivo no puede utilizarse en todas las personas que tienen trastornos del ritmo cardíaco, ya que es monocameral (trabaja sólo sobre el ventrículo); mientras que ciertos pacientes requieren un marcapasos tradicional bicameral (de ventrículo y aurícula), equipo que aún no tiene su versión inalámbrica.
Actualmente esta solución está siendo fabricada por dos empresas: St. Jude Medical y Medtronic. La primera recibió, a fines de 2015, la aprobación por parte de la Anmat y la segunda acaba de recibir el visto bueno de la FDA, por lo que se espera que llegue a los profesionales argentinos en aproximadamente un año.
“En el contexto de la medicina actual este marcapasos es algo muy novedoso e importante, sobre todo por la rapidez de la técnica de colocación y las posibilidades que brinda. Nosotros ya venimos trabajando en el entrenamiento de los médicos, y los resultados que vemos son muy promisorios”, le dijo a PERFIL Oscar Mangano, gerente de Productos en la empresa St. Jude Medical Argentina.
“Las complicaciones asociadas al procedimiento del implante convencional del marcapasos están entre el 6 y 9%, mientas que el nuevo sistema reduce ese riesgo y mejora la satisfacción del paciente, entre otras cosas porque el proceso es mínimamente invasivo y no deja cicatrices ni protrusiones”, explicó Gustavo Maid, jefe de arritmias en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
“Por otro lado, el riesgo de que aparezcan infecciones o hematomas a partir del ‘bolsillo’ que contiene el generador también es menor. Además desaparecen las complicaciones asociadas al cable de los equipos antiguos, tales como fractura, ruptura del aislamiento, trombosis u obstrucción venosa. Y además presenta menores restricciones de actividad posimplante”, agregó el experto. Maid manifestó que es posible que en esa institución próximamente también se implante el nuevo dispositivo. “Estamos esperando que estén disponibles para cumplir los entrenamientos y empezar a utilizarlos”.
Otra de las ventajas que tiene el marcapasos sin cables por sobre el tradicional es la posibilidad de recambio: “Cuando un paciente requiere un marcapasos permanente, es decir de por vida, cada ocho o diez años hay que cambiar la batería. En estos nuevos también, pero la diferencia es que en la tecnología convencional aun cambiando la batería los cables no se tocan y, por lo tanto, quedan viejos. En cambio en este caso se saca el dispositivo y directamente se coloca uno nuevo”, finalizó Scazzuso.
Sigue su marcha el proceso de miniaturización
Esta semana la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) de Estados Unidos aprobó el marcapasos sin cable de Medtronic. El flamante dispositivo, destinado a pacientes con fibrilación auricular o síndrome de bradicardia, se denomina Micra Transcatheter Pacing System y se convirtió en el más chico del mercado, con apenas 2,54 centímetros. Este modelo también se coloca directamente sobre el corazón, por medio de un catéter y a través de una incisión que se hace en la ingle.
“Al contar con el aval de la FDA sólo resta completar esa aprobación para poder iniciar la gestión ante la Anmat, algo que habitualmente lleva de seis meses a un año. Pasado ese tiempo estaríamos en condiciones de tener el marcapasos en Argentina”, le dijo a PERFIL Esteban Rizzolo, responsable de comunicación y marketing de Medtronic región Atlántico Sur. La aprobación de la FDA se basó en un ensayo del que participaron 719 pacientes, quienes en el 98% de los casos mostraban un ritmo cardíaco adecuado seis meses después del implante.
Se estima que en el mundo más de 4 millones de personas tienen implantado un marcapasos u otro dispositivo de control del ritmo cardíaco, y que cada año se someten a su colocación entre 700 mil y un millón de personas.
Leído en Diario Perfil