Resumen
Se analizan los cambios realizados a
corto, medio y largo plazo en los hospitales para la asistencia, docencia e
investigación durante la crisis surgida por la pandemia por SARS-CoV-2. La
transformación tiene implicaciones tanto para pacientes con covid19 como para
pacientes libres de la enfermedad pero que requieren asistencia urgente,
preferente o programada de mediana o alta complejidad.
INTRODUCCIÓN
Es frecuente que la pandemia
declarada el 11 marzo de 2020, tras el anuncio de la primera infección en
humanos por un coronovarius (SARS-CoV-2) en China el 31 de diciembre de 2019
(1), sea considerada un “cisne negro”. Este término fue acuñado por Nicholas
Nassin Taleb (2) y es el título de uno de sus famosos libros. En el mismo, el
autor describía el fenómeno del cisne negro, que acontece cuando
acontecimientos de gran magnitud e impacto socioeconómico, que no eran
predecibles, se racionalizan y se explican como inevitables después de
ocurridos.
La Revista Española de Salud Publica
publicó el artículo “La ética durante las crisis sanitarias: a propósito de la
pandemia por el virus H1N1” en el año 2009 (3). En dicho artículo, su autor
describía con precisión que desde la epidemia de síndrome respiratorio agudo
graves (SARS, causado por el coronavirus SARS-CoV) se habían estado haciendo
preparativos para enfrentarse a un virus respiratorio con las siguientes
características: mediana o altamente virulento, que tuviera su origen en el
sudeste asiático, que sería dificultoso disponer de datos de calidad por lo
anteriormente expuesto, que se produciría con más probabilidad en
otoño/invierno y que habría riesgo a resistencia a antivirales.
Con lo anteriormente expuesto, como
el propio Taleb ha declarado, tenemos que concluir que la pandemia por
SARS-CoV-2 no es un cisne negro, ya que era predecible y, aparentemente,
inevitable. Y la crisis generada no es una crisis sanitaria, como numerosas
autoridades se han empeñado en decir. Se trata, en realidad, de una crisis
social, con una vertiente cultural y otra económica, más la inevitable
saturación de los servicios de salud pública y, finalmente, del servicio
sanitario, como último dique de contención cuando todas las demás barreras
fallan.
Para entender la magnitud de esta
pandemia sólo es necesario mencionar que hasta el 18 de noviembre de 2020,
habían sido diagnosticadas 55.946.862 personas infectadas por el virus en el
mundo y se habían contabilizado 1.344.577 muertes directamente atribuibles a la
infección por el virus, según datos del Centro de Recursos de Coronavirus de la
Universidad de Johns Hopkins (4).
A continuación, se revisan los
cambios fundamentales en los hospitales a medio y largo plazo para la
transformación del modelo de sanitario y las cambios realizados con urgencia
como consecuencia de la pandemia y que, en muchos casos, perdurarán en el
tiempo.
TRANSFORMACIÓN
DEL MODELO DURANTE LA CRISIS: DEL VOLUMEN AL VALOR
Puede resultar paradójico hablar de
transformación de los hospitales durante una crisis de tal magnitud. No parece
ese el mejor momento para hacer cambios. Sin embargo, la transformación ha
ocurrido y sigue ocurriendo en dos vertientes: 1. Adaptación al nuevo contexto,
y 2. Cambio de modelo.
Los hospitales, dentro de una red
colaborativa de asistencia sanitaria, deberían ser capaces de responder a los 5
grandes problemas enunciados por Sir Muir Gray y que comparten todos los
sistemas sanitarios, independientemente de su nivel de desarrollo:
1. Variabilidad no justificada en
calidad y resultados,
2. Daño causado por los efectos
adversos,
3. Desperdicio de recursos en
intervenciones que no se deberían realizar,
4. Desigualdades e inequidades de
acceso,
5. No prevención de la enfermedad.
Incluso en medio de esta pandemia, y
preparados para las que pueden llegar en un futuro no muy lejano, los
hospitales deberían proponer modelos de atención sanitaria integrada que
generen valor, y no sólo centrarse en la producción industrializada de
servicios a cargo de las múltiples microorganizaciones que lo conforman.
Pero, ¿qué es valor en sanidad? Pues
depende de para quién dentro del sistema, su significado es distinto (5). El
reto es maximizar lo que cada agente considera valor: desde el valor de
asignación de recursos (allocation value – invertir recursos adecuadamente, que
es lo que importa a los gestores del sistema), al valor técnico ( technical
value, los buscados por los profesionales), personalizado y poblacional
(personalised and population-based value, buscados por los pacientes y los
ciudadanos).
En todo caso, los indicadores clave
que forman parte de la fórmula y que deben guiar la generación de valor en los
hospitales son:
1. Máximo beneficio de la intervención,
2. Mínimos efectos adversos,
3. Mejores resultados reportados por los
pacientes,
4. Mejor experiencia de los pacientes,
5. Menos costes económicos,
6. Menor consumo tiempo
7. Menor huella de carbono.
Esta transformación tiene como
palancas a las personas enfermas, la gran accesibilidad al enorme volumen de
conocimiento disponible y las tecnologías de la información y comunicación. Y
para que surta efecto debe basarse en innovación en modelos de negocio (pasar
de una financiación basada en el volumen de servicios a la cantidad de valor
generado), innovación cultural (nuevos mapas mentales, que nos permitan
entender la complejidad y la necesidad de tomar decisiones basadas en datos de
calidad) y nuevas tecnologías de información y computación, y la biotecnología
(Figura 1). Este marco fue descrito por Clayton Christensen en su libro “The innovator’s
dilemma” (6).
Figura 1.
Triple eje innovador para la transformación de los hospitales y de los sistemas
de salud (adaptado de Clayton Christensen)
Para enfocar sus acciones a la
generación de valor, los hospitales deben identificar el contexto en el que se
produce la crisis, la situación epidemiológica de su entorno y la posición de
cada institución dentro de la red asistencial (incluso en relación con el
primer nivel asistencial y con las residencias sociosanitarias) para comprender
las fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades propios y de los demás
nodos de la red y establecer sus opciones en: asistencia, docencia y formación,
investigación e innovación, e información a la sociedad.
Con la declaración del estado de
alarma el 13 de marzo de 2020, el equipo directivo del Hospital Clínico San
Carlos, bajo las distintas normas y regulaciones emanadas del Ministerio de
Sanidad, de la Consejería de Sanidad de Madrid y del Servicio Madrileño de
Salud, y encabezado por el director gerente, decide poner en marcha una serie
de medidas necesarias para afrontar la primera ola de la pandemia. Este
comportamiento no difiere significativamente de los asumidos por los distintos
equipos directivos no sólo a nivel autonómico o nacional, sino internacional.
RESPUESTA ASISTENCIAL
Las medidas que se ponen en marcha
deben estar incluidas en un marco de principios que tienen como fin garantizar
el servicio y generar valor aún en el pico de máxima incidencia de la pandemia,
empezando por la gestión de la crisis (análisis de situación, toma decisiones,
medición de resultados, retroalimentación a los profesionales), intentando
adelantarse a los acontecimientos pese a la falta de conocimiento suficiente y
la precariedad de recursos materiales disponibles. Para ello, se promueve una
redistribución de poder, que enfoca la información y la comunicación, pero que
pone en manos de los profesionales que están en primera línea y que acumulan
mayor conocimiento para que puedan afrontar una situación de gran volatilidad,
incertidumbre, complejidad y ambigüedad (escenario VUCA). Esta gestión se
caracteriza por la gran flexibilidad organizativa, ya que muchos trabajadores
se veían afectados por la propia infección por SARS-CoV-2 y debían ser
rápidamente reemplazados.
El plan de acción debe tener una
visión sistémica para abordar de manera completa los retos interconectados.
Todo sistema se compone de 3 grandes grupos de elementos: personas, recursos y
reglas. Evidentemente, el sistema adquiere mayor complejidad en función del nivel
de servicio prestado por cada hospital.
Partiendo de la máxima complejidad,
los hospitales cuentan con el personal que les es propio (incluidos los
profesionales en formación: MIR, EIR, BIR, QIR, FIR, PIR), los pacientes
(hospitalizados o ambulantes) y familiares, así como los estudiantes de
distintas ramas, y el personal de las contratas externas que prestan servicios
en el centro. Ninguno de ellos puede ser relegado o excluido del análisis del
plan.
ACCIONES
En primer lugar, se creó un comité de
crisis, presidido por la dirección médica, y organizado a partir de las
recomendaciones aportadas en el listado de preparación de los hospitales para
SARS publicado por la OMS Europa en el año 2009 (7). Este comité de crisis
tiene por objetivo analizar y tomar decisiones en relación a los elementos
claves descritos por Avedis Donabedian, resultados, procesos y estructura, pero
en orden inverso al habitualmente descrito y añadiendo al análisis el contexto
(epidemiológico, de la red asistencial y sociosanitario). En este primer
cambio, la monitorización continua de los resultados (con métricas
relativamente sencillas a corto plazo durante la pandemia – resultados de
proceso y finales) y del contexto conducen las decisiones sobre la ingeniería y
reingeniería de procesos y sobre la flexibilidad necesaria de la estructura
(8).
Los componentes del comité de crisis
han ido aumentando con el tiempo, pero inicialmente incluían representantes de
dirección médica, enfermería y gestión, servicios de medicina preventiva,
riesgos laborales, urgencias, medicina intensiva y medicina
interna/infecciosas, continuidad asistencial, admisión, comité de ética
clínica, y gabinete de prensa. Posteriormente se incorporaron el servicio de
medicina legal, farmacia, microbiología y laboratorio. Aunque durante las
semanas iniciales de la primera ola las reuniones se realizaron presenciales,
posteriormente tuvieron lugar virtualmente mediante sistemas de videollamada
múltipe, con periodicidad ajustada por la carga de toma de decisiones en
función del contexto epidemiológico, de la capacidad del hospital y de demanda
asistencial.
El resumen de actividades y
organización tanto para pacientes covid19 como no covid19 puede verse en las
tablas I, II y III.
Tabla 1.-
Organización y resumen de actividades asistenciales para pacientes Covid19 en
un hospital
Tabla 2.-
Resumen de actividades asistenciales en un hospital para pacientes no Covid19
Tabla 3.-
Resumen de actividades transversales en un hospital universitario
Lo que resulta muy interesante es
cómo los profesionales en los hospitales han encontrado la manera de aprender
rápidamente de la gran experiencia acumulada gracias a la metodología
investigadora para terminar incorporando el conocimiento generado en su propia
práctica y diseminándolo para que fuera útil a otros, durante la pandemia y
como herramienta para la recuperación de la actividad programada (8-16).
La rápida transformación de los
hospitales, organizados en las últimas décadas para responder a personas con
enfermedades crónicas, de manera bien programada, ha dejado también al
descubierto las oportunidades de mejora del sistema, si en el futuro tenemos
que seguir enfrentándonos a situaciones de crisis como la actual. Primero, se debería
integrar la asistencia a lo largo de los distintos niveles asistenciales,
mejorando de verdad la relación entre los mismos y creando redes asistenciales
de salud pública, de urgencias extrahospitalarias/hospitalarias, de UCIs y de
instituciones sociosanitarias. Evidentemente, todo ello no es posible con los
sistemas de información actuales. La falta de interoperabilidad semántica,
técnica y organizacional de los sistemas de información de salud pública y
sanitaria en Europa y Estados Unidos ha sido gravísima.
Queda pendiente un análisis de la
puesta en marcha y de los resultados de hospitales dedicados a la asistencia
exclusiva a pacientes infectados, tanto por lo que afecta a las personas, a los
recursos y a sus reglas de funcionamiento. El modelo no está lo suficientemente
definido como para ofrecer conclusiones sobre su viabilidad, utilidad y
eficiencia.
En conclusión, esta crisis social ha
impulsado a una transformación de emergencia de los hospitales que sólo tendrá
sentido si termina en una transformación sustancial del modelo, teniendo en
cuenta que, en la sociedad actual, todo está relacionado y conectado, aunque
funcionalmente desconectado. Y que para que los hospitales funcionen generando
valor para la sociedad se necesita un abordaje de sistema y una visión
holística con aproximaciones multi e interdisciplinares a los escenarios
volátiles, inciertos, complejos y ambigüos.
AGRADECIMIENTOS
A todas las personas relacionadas con
el Hospital Clínico San Carlos, ya sean pacientes, familiares, profesionales,
profesores, trabajadores o voluntarios que han contribuido de una forma u otra
a hacer frente a esta profunda y dolorosa crisis.
BIBLIOGRAFÍA
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DECLARACIÓN DE TRANSPARENCIA
El autor/a de este artículo declara
no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el
presente trabajo.
AUTOR
Académico correspondiente de la Real
Academia Nacional de Medicina de España
Artículo original publicado AQUÍ
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