Servicio de Notas de Interés de Management en Salud.
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que diariamente difunde temas relacionados con la Gestión de Instituciones de Salud.
El presente blog es el canal utilizado por Management en Salud para publicar Noticias Diarias.
Conocer
las reglas de operación aplicables a cada institución médica, el comportamiento
del mercado en temas de licitaciones, registros y fuentes de financiamiento es
fundamental para tomar mejores decisiones de compra de equipos.
Con
el paso del COVID-19 en Latinoamérica durante el último año, se han hecho más
visibles las problemáticas de presupuesto en salud, así como la financiación,
compra y costos de mantenimiento de equipos médicos. Para enfrentar estos
retos, es necesario tener una hoja de ruta que apoye auna buena gestión y
optimización de recursos en salud buscando a la vez, garantizar de forma
segura, eficaz y costo-efectiva el funcionamiento, uso y cuidado de esta
tecnología durante toda su vida útil.
Es
importante reunir toda la información confiable previo a la adquisición de
nueva tecnología. En este sentido, los tomadores de decisión como compradores,
distribuidores y demás actores de salud, deben preguntarse primero cuánto
cuesta, cuánto tiempo dura, si el personal sabe utilizarlo, cómo se instala,
qué insumos adicionales necesita, cómo y cuándo requerirá mantenimiento, quién
lo vende, qué tan fácil es comprarlo, qué necesidades clínicas resolverá, cómo
impactará en la productividad o si alguien lo podrá donar a la institución.
La hoja
de ruta entonces debe partir de un diagnóstico situacional tomando en cuenta el
ámbito local, regional o nacional, tipo de hospital y capacidad de atención. No
obstante, existen profesionales tanto de ingeniería biomédica como
administración hospitalaria, que tienen una visión más amplia de los procesos
que son necesarios para la incorporación y operación del equipo médico en las
unidades hospitalarias.
El avance de las tecnologías de información y
las comunicaciones en todos los aspectos de nuestra sociedad, ha sido un
proceso acelerado desde hace varias décadas, con diferencias significativas
entre una y otra, motivando a las empresas a buscar soluciones acordes con los
requerimientos de estos cambios.
La vertiginosa
evolución tecnológica nos lleva a reflexionar que 40 años atrás, un computador
personal tenía características inferiores a las que actualmente posee un
teléfono móvil sencillo; y si nos remontamos a un período anterior, no contaban
con procesador o memoria. Estas comparaciones nos permiten considerar que el
desarrollo tecnológico no se refiere solo a la capacidad y la velocidad de
procesamiento, sino también a la utilización que se le da a esa nueva
tecnología, y cuyo aporte es importante en la productividad de las
empresas.
Se prevé que la velocidad con la que se ha
desarrollado la tecnología en los últimos años, se encuentre presente en todos
los aspectos de la vida cotidiana, la misma se ha vuelto protagonista
incuestionable para casi todas las actividades, como soporte fundamental en el
sector empresarial.
Podemos citar unos
ejemplos que iniciaron abruptamente su cambio debido a la pandemia, que no se
han detenido y siguen en proceso de constante evolución gracias a la
tecnología:
El sector educación, se vio obligado a que
las instituciones educativas se reinventen, y casi de manera inmediata impartan
clases de forma virtual. Si bien ha pasado más de un año, el modelo continúa
evolucionando con la adopción de nuevas herramientas síncronas y asíncronas.
El sector salud implementó la telemedicina,
alternativa adoptada por las medidas de confinamiento que hasta hace unos meses
era impensable efectuar.
Otro sector que ajustó su modelo de negocio
para cumplir con las expectativas de sus clientes, fue el detallista, el que al
inicio de la pandemia sufrió las consecuencias de no estar preparados para que
sus ventas se realicen de forma digital, razón por la cual, muchas empresas
crearon aplicaciones de venta con entrega a domicilio o reforzaron plataformas
digitales para procesar el gran volumen de pedidos en línea.
De esta manera, se
visualiza cómo la adaptación a esta transformación digital ha logrado el
rediseño de procesos en las empresas y el dimensionamiento de su estructura
tecnológica, teniendo impactos en los aspectos económicos, políticos, sociales
y culturales. Inclusive, generando la sustitución de muchas plazas de trabajo
por la aparición de robots y la inteligencia artificial. Lo positivo de estos
avances es la facilidad para mantener la conectividad, el intercambio de
información sin importar distancias y la practicidad en su uso.
Los datos,
considerados por la gran mayoría de empresas, como el petróleo del siglo XXI,
se convertirán en la energía que contribuirá al impulso de la economía mundial.
Según una encuesta realizada por Deloitte “Becoming an Insight-Driven
Organization”, el 67% de las compañías encuestadas utiliza al menos una
herramienta avanzada para generar analíticas del negocio con estos datos.
Muchas compañías
están entrando en acción utilizando sus recursos, trabajando en paralelo con
las inversiones relacionadas en administración de la información, inteligencia
de negocios, minería de datos y en análisis tradicionales.
En industrias
como retail, el nivel de detalle es sumamente importante. Se
guardan los datos de las facturas de las sucursales a nivel regional y global,
se hace el análisis de los productos de sus clientes y la información de puntos
de venta de todos los países; además, teniendo en cuenta la data de back
office, financiera y de recursos humanos, se guarda información sobre los
hábitos de los consumidores, analizando las redes sociales y las plataformas
de e-commerce. Como resultado de todo ello, se obtienen los
comportamientos de consumo, que bien aprovechados, se transforman en oro y ya
no polvo.
En el sector
público, la información de diferentes bases de datos puede generar una mejor
seguridad y control en diversos trámites y servicios, hacer análisis de bases
cruzadas e integrar datos con información relevante de todos los países. En
nuestro caso, el Servicio de Rentas Internas se encuentra implementando un
modelo de cruce de información que requiere aun mayor madurez.
Ecuador no ha sido
la excepción, ya hemos visto como el sector empresarial ha desarrollado y
enfocado sus estrategias hacia el uso de la tecnología, unas con más
agresividad que otras, pero con el mismo enfoque: sostener su posicionamiento
en el mercado.
Por ello, los
modelos de inteligencia artificial o big data están llegando
con más fuerza a las empresas para que, con la ayuda de aplicaciones o
herramientas de apoyo, logren capturar, procesar y transformar los datos de lo
cuantitativo a lo cualitativo, a través de algoritmos diseñados para ofrecer
soluciones en todos los ámbitos sociales que ayuden al cumplimiento de sus
objetivos.
Estas tecnologías
permitirán tener información en tiempo real para actuar de forma proactiva en
la toma de decisiones dependiendo de los resultados obtenidos.
En el contexto
actual, es crucial que las empresas cuenten con equipos cada vez más
especializados y multidisciplinarios, capaces de incorporar a sus
procedimientos, tecnologías novedosas para el análisis de datos.
Según el estudio
“Empleo IT: 17 profesiones con futuro” realizado por Deloitte e Infoempleo,
un gran porcentaje de las nuevas contrataciones en el futuro estarán
relacionados con las tecnologías de la información, ubicando en tercer
lugar a los big data architects y en séptimo a los data
scientists, lo cual refuerza más la teoría que la información es un
componente fundamental de la transformación digital. Sin embargo, para
desarrollar su potencial completo, algunos negocios han adoptado nuevos
enfoques de gestión de la información, el uso de datos a múltiples niveles y
modelos de gestión y de entrega de soluciones innovadoras que permitan obtener
resultados repetibles, escalables y eficientes.
Los “datos
masivos” o “datos a gran escala” son la nueva base sobre la que se sustenta
cualquier sistema informático. Teniendo como objetivo preponderante
convertir datos en información que facilite la toma de decisiones, un hecho que
está generando oportunidades de negocio en la era actual.
Sin duda, aquellas
compañías que quieran ser relevantes y mantenerse en el mercado, comienzan a
usar el dato como el origen de su ventaja competitiva, siendo capaces de
identificar preferencias de compra y comportamientos de consumo con mayor
rapidez y antelación que sus competidores, aplicando la analítica en
diversos ámbitos, tales como: detección de fraude, optimización de red de
oficinas, gestión de empleados y de clientes, análisis de productos, gestión de
rutas. Todo un listado de posibilidades en los que los datos se han convertido
en la piedra angular de la optimización y crecimiento de los ingresos.
A pesar de que
esta práctica en nuestro medio aún está en una etapa temprana, se ha previsto
que tendrá múltiples aplicaciones que generarán valor para las organizaciones,
por lo que es necesario fortalecer el nivel de los profesionales, tecnología y
procesos, los cuales son requisitos indispensables para transformar los datos
dispersos, en algo relevante que aporte a las organizaciones y convierta los datos
en oro.
Buscan
que se les permita ajustar el valor de las cuotas, tal como dicta la ley que
establece que las tarifas se deben actualizar de acuerdo con el incremento de
su estructura de costos.
(La
Nación) Las empresas de medicina prepaga irán a la Justicia para que se
les permita ajustar el valor de las cuotas de sus planes, puesto que, según
afirman, en un escenario de ingresos congelados y egresos liberados el sistema
“no resiste más” y la desactualización ya acumula un 40%.
La
decisión de recurrir a la vía judicial, ante la imposibilidad de adecuar las
cuotas al aumento de su estructura de costos, fue confirmada por fuentes del
sector privado de la salud. “Lo que pediremos es, ni más ni menos, que
se cumpla la ley de 26.682, que regula nuestra actividad, y que establece que
las tarifas se deben actualizar conforme se encarezcan los costos”, comentó una
fuente.
El
último aumento autorizado por el Gobierno fue de 4,5% para abril y de 5,5% para
mayo, alzas que se sumaron al del 10% que se aplicó en diciembre de 2020 y al
de 3,5% que empezó a regir desde marzo de este año (el Gobierno frenó otra
suba de 3,5% que debía efectivizarse en abril). Con estos aumentos, un plan
familiar medio oscila entre los $15.000 y $20.000 mensuales.
Aún
con estas actualizaciones, las empresas prestadoras de servicios de la
salud en el país remarcan que persiste un desajuste de 40% entre lo que les
aumentan los costos y lo que ellos cobran en concepto de cuotas de sus planes. “Aplicar
ese incremento de golpe puede ser impracticable, pero lo cierto es que si se
sigue acumulando este desajuste, en algún momento la diferencia va a ser aún
mayor. Hay que darle un corte, porque esto no se arregla con un subsidio”,
opinó una fuente del sector.
Sucede
que, a la inflación, que ya de por sí sola encarece los costos de los insumos
indispensables para la adecuada prestación del servicio de salud, se le sumó la
irrupción del coronavirus, que hizo disparar aún más los precios de esos
productos. “Además, estamos a las puertas de un nuevo período de negociación
paritaria”, agregó otra fuente.
En
el caso de los medicamentos, en la Unión Argentina de Salud (UAS) insisten
en que los precios acumulan aumentos que se ubican muy por encima de la
actualización de su cuota: se parte de incrementos de 250% en un año, pero,
según indican, hay casos específicos (sobre todo en los que son de uso
hospitalario) en que el alza superó el 1300%.
Una
fuente del sector de la medicina privada explicó así la situación reinante:
“Nosotros tenemos parte del sistema privado de salud ya con las paritarias
vencidas y otra parte que va a vencer en los próximos 15 días. Los aumentos que
se otorgaron, que se firmaron, se suspendieron, se volvieron a firmar y se
volvieron a suspender, fueron siempre muy inferiores a la inflación. En 2020,
el sector tuvo solo un 10% de aumento en diciembre, con lo que el aumento real
en el año fue de 3% ponderado. Después vinieron los aumentos de abril y mayo,
que fueron exclusivamente a cubrir la cláusula de revisión que se había firmado
en la paritaria de 2019-2020″.
Con
este panorama, continúo la fuente, no se puede aumentar el sueldo al personal
que ha sido justamente el que ha estado en los últimos 15 meses exclusivamente
dedicado a la atención de casos derivados de la pandemia (médicos,
ambulancias, enfermeros, camilleros, entre otros). “Aún admitiendo en
resoluciones publicadas en el Boletín Oficial que la estructura de costos de
todas las instituciones aumentó por encima de la inflación, el Gobierno no
autoriza el incremento de las cuotas. Hay reconocimiento de todos los
funcionarios sobre la necesidad de actualización, pero la gran pregunta es por
qué no lo autorizan”, subrayó.
Este encuentro gratuito de 2 días ahondó en la Agenda de Salud Digital de Colombia y en el avance de esta nueva modalidad, en todos sus territorios, y como la tecnología esta mejorando el cuidado de la salud de la población a través de tecnologías como la Telemedicina, Historia Clínica Electronica, Interoperabilidad, Cuidado Remoto, la Inteligencia Artificial y la personalización de los diagnósticos y tratamientos. Además, se compartió las formas en que el gobierno y las organizaciones publicas y privadas están confrontando al COVID-19 a través de las TICs.
Participaron speakers nacionales protagonistas de todas las areas de Salud Digital del país, asi como también expertos internacionales, por ejemplo en temas de HIMSS Analytics y Modelos de Madurez (EMRAM y otros).
Representación
digital de un momento del proceso de autoaniquilación que la nueva técnica
indujo en un tumor. Rojo: vasos sanguíneos, turquesa: células tumorales,
Unos
científicos han modificado un virus respiratorio común, concretamente un
adenovirus, para que actúe como un caballo de Troya y suministre genes para
terapias contra el cáncer directamente en las células tumorales. A diferencia
de la quimioterapia o la radioterapia, este método no daña las células sanas
normales. Una vez dentro de las células tumorales, los genes introducidos
sirven de modelo para los anticuerpos terapéuticos, las citoquinas y otras
sustancias de señalización, que son producidas por las propias células
cancerosas y actúan para eliminar los tumores desde dentro.
Dicho
de otro modo: la técnica engaña al tumor para que se aniquile a sí mismo
mediante la producción de sustancias anticáncer por sus propias células
cancerosas.
Este
método ha sido diseñado por un equipo que incluye a Andreas Plückthun y Sheena
Smith, ambos de la Universidad de Zúrich en Suiza.
La
nueva técnica se basa en avances clave logrados anteriormente por el equipo de
Plückthun, como por ejemplo uno que permite dirigir los adenovirus a partes
específicas del cuerpo para ocultarlos del sistema inmunitario.
En un
experimento empleando la nueva técnica, los científicos hicieron que el propio
tumor de mama en un modelo de ratón produjera un anticuerpo llamado trastuzumab,
clínicamente aprobado contra el cáncer de mama. Comprobaron que, al cabo de
unos días, la técnica producía dentro del tumor una cantidad del anticuerpo más
grande que la cantidad que se lograba cuando se inyectaba el fármaco
directamente en las dosis admisibles. Además, la concentración en el torrente
sanguíneo y en otros tejidos donde pueden producirse efectos secundarios era
significativamente menor con este método.
Plückthun,
Smith y sus colegas destacan que la nueva técnica es aplicable no solo a la
lucha contra el cáncer de mama. Como los tejidos sanos ya no entran en contacto
con niveles significativos del agente terapéutico, también es aplicable para la
administración de una amplia gama de potentes fármacos basados en proteínas
que, de otro modo, serían demasiado tóxicos.
Los
medicamentos son una de las herramientas terapéuticas más utilizadas en nuestro
tiempo para dar respuesta a múltiples necesidades sanitarias, tanto desde la
prevención como en el tratamiento y cuidados. Estos poseen una “cadena” de
procesos, que van desde su concepción (o Investigación y Desarrollo) hasta su
utilización final por el paciente o su eliminación, requiriendo
particularidades y existiendo vicisitudes revisadas en la literatura, la cual
suele describir al mercado farmacéutico como un mercado imperfecto y que
requiere de regulaciones (Ministerio de Salud de Chile, 2010).
Todo
el ciclo de vida del medicamento tiene un solo objetivo: mejorar la calidad de
vida de los pacientes. Esto implica que todos aquellos que participan a lo
largo del proceso son agentes de la seguridad del paciente, y por ende
responsables de la misma frente a la sociedad, más allá del origen público o
privado de los establecimientos.
El
medicamento es un bien social, esencial para la salud pública (1); y no debe
ser conceptuado como mero bien de consumo. La trascendencia que tiene en la
vida humana, hace indispensable la regulación del Estado en las diversas fases
de la vida del medicamento, acorde con el artículo 19 N°24 de la Constitución.
Frente a la demanda de un producto farmacéutico el paciente tiene el derecho de
exigir información sobre su correcto uso, pero es libre de utilizarlo como
estime conveniente.
Es
por ende deber todo el equipo de salud, especialmente de los químicos
farmacéuticos, velar por el acceso a la información, el cual es un derecho
humano. Ambos derechos deberán estar presentes en las conversaciones y
deliberaciones del proceso constitucional en el cual se encuentra ad portas en
el país.
La
OMS contempla un Reto Mundial por la Seguridad del Paciente relativo a la
seguridad en el uso de los medicamentos para reducir a la mitad los daños
graves y evitables relacionados con la medicación en todos los países. Esta
tiene por objetivo subsanar las deficiencias en los sistemas de salud que
llevan a errores de medicación y, como consecuencia de ellos, a daños graves.
En la iniciativa se establece cómo mejorar la prescripción, distribución y
consumo de los medicamentos, incorporando los riesgos asociados a un uso
inapropiado de estos en los pacientes. Solo en los Estados Unidos de América,
los errores de medicación provocan al menos una muerte diaria y daños en
aproximadamente 1,3 millones de personas al año. Se calcula que el costo
mundial asociado a los errores de medicación es de US$ 42 000 millones al año,
es decir, casi un 1% del gasto sanitario mundial. (2) Particularmente, en Chile
un estudio realizado estima que cada año 11 mil chilenos son internados y más
de 100 mueren por uso excesivo de fármacos. (3)
Buenas tardes, en este tercer capítulo de la serie Arquitectura de Sistemas Seguros para Aplicaciones Web en Salud Digital explicaré la importancia y la implementación de HTTPS (Hypertext Transfer Protocol Secure), y por qué es crítico que los profesionales de la salud empleen aplicaciones web en las que se haya configurado correctamente.
Seguridad en ausencia de HTTPS
El protocolo HTTP es el principal protocolo empleado por la web para transmitir contenido de alto nivel. Éste cumple 2 funciones principales
1.En primer lugar se encarga de transmitir información desde un servidor web al browser de un usuario, como por ejemplo los archivos requeridos para desplegar una aplicación web en un browser cualquiera
2.En segundo lugar se encarga de transmitir las peticiones de los usuarios realizan al interactuar con una aplicación web, a través de su browsers a los servidores web para ser procesadas
Con esta información podemos deducir que todo intercambio de información entre un usuario y una aplicación web, sin importar cuán sensible sea esta información será transmitida a través del protocolo HTTP. Sin embargo HTTP no está encriptado por defecto, constituyendo el principal incentivo a los ataques Man In The Middle.
Ataques MITM
¿Alguna vez has visto el mensaje “No seguro” a la izquierda de la barra de navegación? Esto significa que los mensajes HTTP no son encriptados y si eres un profesional ingresando tus credenciales a una aplicación con la información de tus pacientes, puedes estar entregando toda esta información a una entidad desconocida.
Una forma en la que este ataque puede ser realizado en aproximadamente 15 minutos
1.Emplear el comando “tracert <url-de-aplicación>” para identificar las IPs de los routers intermedios empleados para llegar al servidor web.
2.Emplear SHODAN para identificar el modelo de un router intermedio objetivo
3.Buscar en Google las credenciales por defecto para ingresar a este modelos
4.Verificar que las credenciales permitan acceder al router (probablemente esto funcione en uno de los primeros 3 routers probados) y configurar una herramienta de Sniffing diseñada para el modelo de este router
5.Esperar unos minutos hasta que alguien envíe un mensaje con las credenciales de acceso a la aplicación
Probablemente esto sea suficiente para comprender lo peligroso que es no configurar HTTPS en Salud Digital.
Primer nivel de HTTPS
Cloudflare es una de las redes más grandes operando en internet y entre muchos de sus servicios está el de administrar registros DNS y de el funcionar como proxy inverso de forma totalmente gratuita, para todos los dominios que se desee. Al activar su funcionalidad de proxy inverso los mensajes no viajarán directamente hasta los servidores web de la aplicación sino que pasarán primero por los proxies inversos de Cloudflare. Estos se encargarán de que los mensajes sean encriptados desde el usuario hasta los proxies inversos de Cloudflare además de posibilitar otros beneficios de seguridad y de performance.
Para la siguiente prueba emplearemos la arquitectura desplegada en el Capítulo anterior, por lo que es importante que éste esté desplegado antes del paso 4.
1.Suponiendo que se tiene un dominio .cl se debe acceder a nic.cl y configurar servidores DNS de Cloudflare cualquiera para que éste pueda detectarlos. Esto puede ser realizado en la sección “Configuración Técnica” al interior de la configuración de un dominio dado
2.Posteriormente ingresamos a Cloudflare y seleccionamos “Agregar un sitio” en la página inicial
3.Luego ingresamos el nombre de dominio, apretamos “Agregar sitio” y seguimos los pasos indicados
4.Una vez que el dominio está configurado en Cloudflare, vamos a la pestaña DNS y agregamos un registro A con el subdominio deseado (por ejemplo “check” en caso que las pruebas deseen realizarse en la dirección “check.<tudominio.cl>”) como nombre del registro y la dirección IPv4 de la instancia EC2 desplegada en AWS (como aparece en la Imagen 4 del Capítulo anterior, la que variará de despliegue a despliegue)
5.Luego vamos a la pestaña SSL/TLS donde nos aseguramos de que la configuración de encriptación sea flexible
6.Adicionalmente, en esta pestaña se puede ingresar a la sección “Certificados de perímetro” y especificar “Versión mínima de TLS” TLS 1.2 (mínima sin vulnerabilidades identificadas hasta la fecha) y poner el switch en “On” en la entrada “Reescrituras automáticas de HTTPS”
Con esto aumentamos en gran medida la seguridad de la aplicación, dado que al acceder a ella se indicará que la comunicación está encriptada.
Sin embargo, habrá una sección del camino de los mensajes que no lo estará, por lo que todavía es posible un ataque MITM en caso de que un atacante busque seriamente las vulnerabilidades de la aplicación.
Segundo nivel de HTTPS
Este segundo nivel consiste en alcanzar la encriptación end-to-end, para lo que es necesario poseer un certificado autofirmado en el servidor. Afortunadamente la imagen de Apache empleada ya posee uno, por lo que basta con
1.Modificar el grupo de seguridad para que permita acceso a través de HTTPS y que para ello emplee el puerto 443. Estos simples cambios están presentes en el siguiente template, para el que basta con hacer Update al template desplegado anteriormente: self-ssl-vpc.yml
2.Luego en Cloudflare
Posteriormente verificamos nuevamente que el subdominio se está desplegando correctamente mediante https, esperando unos segundos y probando en una nueva pestaña de incógnito
Tercer nivel de HTTPS
En este tercer nivel configuraremos el servidor para emplear un certificado firmado por AWS en un Balanceador de Carga, con el que luego de esto Cloudflare también se comunicará de forma encriptada. Para esto es necesario
2.Solicitar un certificado público y especificar el dominio o subdominios para los que se desea solicitar el certificado
3.Seleccionar validación DNS, continuar y continuar
4.Luego los registros que se muestran deben ser agregados a Cloudflare para AWS pueda verificar que somos dueños del dominio, por lo que procedemos a añadirlo, pero sin que Cloudflare haga de proxy (nube gris en vez de naranja)
5.Posteriormente verificamos que el certificado fue emitido para lo que actualizamos si es necesario (debería emitirse sólo en algunos segundos) También anotamos el Arn (Amazon Resource Name) del certificado emitido
6.Ahora procedemos a descargar el template de Cloudformation para este último nivel, en el que reemplazamos el arn en el lugar que aparece indicado en su interior, y procedemos a actualizar (en este caso eliminar y crear una nueva versió de) el stack actualmente desplegado en la cuenta: ca-ssl-vpc.yml
7.Luego de que el stack ha sido desplegado copiamos el domio del balanceador de carga creado y creamos un registro CNAME con el nombre del subdominio deseado y el valor de la dirección copiada (para lo que tendremos que eliminar el registro A anteriormente empleado)
8.Por último, modificamos en Cloudflare la encriptación SSL para que sea estricta, y verificamos que aún podemos acceder al subdominio sin problemas
No olvidar eliminar el stack después de terminar las pruebas dado que el Balanceador de Carga cuesta aproximadamente 20 dólares al mes
