Los sistemas sanitarios enfrentan el desafío de varios factores sociales que llevan a la necesidad de tener más recursos y gestionarlos mejor; en la Argentina se suma la persistente y elevada suba de precios; qué debates recomiendan dar expertos de la Universidad de Harvard.
El sistema de salud está segmentado y, como ocurre también en otros países, el tipo de coberturas se vincula con la situación laboral SANTIAGO HAFFORD
BOSTON.-
¿Cuánto dinero se necesita para atender de manera adecuada la salud de una
población? ¿De dónde deberían salir los recursos? ¿Hay fondos que resulten suficientes, si la realidad indica que
van surgiendo nuevos tratamientos, nuevos medicamentos, y que las demandas son
crecientes, a la par de un incremento de la expectativa de vida, al menos en
gran parte de los países? En definitiva, ¿es cuestión de
cantidad de dinero lo que hace que en una sociedad haya un mejor sistema
sanitario? ¿En qué medida se impone el cómo (cómo usar los recursos) al
cuánto? ¿Cuáles son los límites, en todo caso, y cómo se los gestiona?
Los
dilemas de los sistemas de salud, impactados desde varios ángulos por la
pandemia del Covid-19, no son exclusividad de la Argentina. Aunque nuestro
país, claro, suma a los problemas generales y a los que comparte con algunos
lugares del mundo –como el de la inequidad–, el del daño que produce la alta
inflación de su economía. Las subas de precios son hoy por hoy
un tema de preocupación en varios países, pero en el nuestro el problema se arrastra desde hace décadas y la magnitud actual es
tal que en los últimos doce meses la inflación llegó a 55,1%, según
el dato más reciente del Indec.
“Es
necesario que se piensen cambios a gran escala, que
impacten sobre las bases mismas del sistema y que no sean hechos desde una
visión cortoplacista; el problema es que muchos de
quienes tienen responsabilidades actúan con una visión de corto plazo, porque
sus roles son de corto plazo”, afirmó –respecto de la causa última de la falta
de resolución de los problemas de fondo en sistemas como el previsional o el de
salud– Margaret Kruk, profesora en la Escuela de Salud Pública de la
Universidad de Harvard T. H. Chan, en un seminario sobre “Salud en el Siglo XXI” desarrollado en Boston. La
actividad fue organizada por la mencionada casa de estudios y por el programa
para profesionales de la salud Liderlatam, y contó con el apoyo del laboratorio
Roche.
Kruk, que
dirigió la Comisión Lancet sobre Sistemas de Salud, un grupo de académicos a
cargo de investigar sobre el tema en países de ingresos medios y bajos,
identificó, entre los desafíos, las necesidades de dar una
cobertura abarcativa, eficaz y equitativa social y geográficamente, de contar
con recursos materiales suficientes y con trabajadores capacitados y bien
motivados, y de usar inteligentemente las tecnologías.
En el caso
de la Argentina y de manera similar –pero no igual– al de otros países, la cobertura está segmentada y ese es un hecho que se vincula con
la situación laboral de las personas: el 52% de la población
está afiliada a entidades de la seguridad social (obras sociales sindicales y
provinciales y PAMI), un 35% depende de sistema público y un 14%, de la
medicina prepaga (incluyendo a quienes se asocian por cuenta propia y a quienes
derivan aportes salariales).
Según
datos aportados a LA NACION por Hugo Magonza, presidente de la Asociación de
Actividades Médicas Integradas (Acami), el 41% del gasto hoy está
concentrado en la seguridad social y el 29% de los recursos corresponde al
segmento estatal. Y, mientras que el 14% de los fondos corre
por cuenta de las entidades de medicina prepaga, otro 16% es el gasto directo
de bolsillo.
Respecto
de los costos de dar prestaciones, el último informe
de las asociaciones de clínicas y de prestadores de prácticas de diagnóstico
Adecra y Cedim, consigna que en 2021 subieron, en
promedio, 79,9%. Según el relevamiento hecho en las
instituciones, los costos que más crecieron en el año fueron los laborales
(94,9%), seguidos por los de los insumos no médicos (58,7%) y por los servicios
(39,2%), en tanto que los insumos médicos se encarecieron un 36,8% y las
inversiones, un 25,6% .
El desfase
entre esos índices y la variación de los ingresos de los prestadores es un eje de los varios conflictos que se entrecruzan en el sistema. Este,
en particular, tiene sus expresiones cuando, por ejemplo, se conocen
advertencias de posibles medidas, en reclamo de que las subas de cuotas de las
prepagas que autoriza el Gobierno se trasladen a los aranceles percibidos por
quienes dan prestaciones. El caso más reciente fue cuando, a fines de 2021, las
clínicas anunciaron que aplicarían copagos generalizados ante la falta de las
recomposiciones pedidas. La medida no se efectivizó, pero la raíz del problema
no se eliminó.
En el
universo de las obras sociales, un estudio reciente de Prosanity Consulting y
la Universidad Isalud indica que en julio de 2021 el costo mensual de dar el
Programa Médico Obligatorio (PMO) para esas entidades financiadoras fue de
$3562,31 por persona de entre 0 y 65 años (sin incluir gastos
administrativos), una cifra que marca una suba interanual de
40,2% (por debajo de la inflación general, algo que el informe
atribuye a algunos efectos de la pandemia) y un incremento en cuatro años de
354%, 17 puntos porcentuales por arriba de la variación del Índice de Precios
al Consumidor (IPC Nacional).
Una
comparación para un período más amplio conlleva la necesidad de usar índices
alternativos al del Indec para los años previos, ya que el instituto estuvo
intervenido entre 2007 y 2015 y la estadística oficial de ese lapso no tiene
credibilidad. Entre las causas mencionadas que explican esos aumentos están el
mayor uso de tecnologías y el incremento de las enfermedades crónicas tratadas.
En el
período de doce meses más reciente considerados en el informe, algo que creció
por arriba de la inflación y del gasto a cargo de las obras sociales es el
monto de dinero que, en promedio, ponen de su bolsillo los afiliados. El aumento fue de 55%, un nivel similar al de la
suba verificada en el rubro de medicamentos.
Esa
estimación de costos tiene en cuenta la tasa de uso de los servicios, además de
la variación de los precios vinculados. El estudio advierte sobre algunos
problemas que afectan no solo la posibilidad de medir cuánto y cómo se gasta,
sino también y directamente al sistema: se menciona que, “por los desórdenes
económicos”, faltan referencias de precios de mercado y existe, además,
una amplia dispersión de valores de venta.
Una
conclusión crítica de la publicación de Prosanity es que, de 290 obras
sociales, son solo 157 las que reciben lo suficiente
para costear el PMO, sumando aportes y contribuciones y otros
fondos.
Más allá
de los ajustes intrínsecos que hacen los sistemas y que se traducen en un impacto visible en las coberturas reales –eso
incluye, por ejemplo, mayores demoras para conseguir turnos o congelamientos de
montos de reintegros–, hay herramientas sobre las cuales
se debate al hablar de la contención de gastos.
Pero,
antes de la toma de decisiones y según señalan los docentes de Harvard, la medición de los resultados y de la percepción de la calidad por
parte de los pacientes y de sus familiares es un punto
fundamental.
Cinco perillas de control
A partir
de la performance y de lo que se mide o se puede ver en el día a día, y también
de indicadores como los de eficiencia, calidad y acceso, los
responsables de las políticas pueden actuar “moviendo” las perillas de control,
vinculadas con cinco ejes definitorios del esquema sanitario: el financiamiento (el origen de los
recursos), los pagos (quiénes y cómo
administran esos recursos), la organización, las
regulaciones y las conductas personales, según la enumeración
que hizo Diana Bowser, directora de los cursos de capacitación en el Programa
de Sistemas de Salud Internacionales de Harvard, al explicar un modelo de
análisis utilizado en esa universidad.
Entre
otros, hay en particular dos aspectos del sistema en los cuales los movimientos
de esas perillas de control tienen su influencia. Por un lado, entre los
expertos hay una recomendación de poner el foco en la
atención primaria: “Los sistemas están diseñados para tratar
enfermedades y no para promover la salud; el diagnóstico temprano es
importante”, puntualizó Rifat Atun, al participar desde Londres y de manera
virtual en el seminario hecho en Harvard.
La pandemia de Covid-19 impuso nuevos
desafíos a los sistemas de salud de todo el mundo
Atun
investiga sobre reformas e innovaciones de los esquemas sanitarios y enseña en
la universidad con sede en Boston. Según puntualizó, con las tecnologías digitales, cuyo uso avanzó en las cuarentenas,
es posible no solo generar más espacio para la atención primaria, sino también
empoderar a los pacientes y hacer que se sientan partícipes
activos de la gestión de su cuidado.
Con ese
último punto tiene que ver la “perilla” del control vinculada con el
comportamiento. La cuestión a debatir es qué hacer desde las políticas
sanitarias, económicas o de otro tipo, para que las personas se
enfermen menos gracias a sus conductas.
Según
afirmó en su presentación en el seminario Francisco Gutiérrez, presidente de
Cintana –una institución que, en alianza con universidades, genera innovaciones
en la educación–, entre los factores que determinan que “estemos
sanos”, la conducta y el estilo de vida influye en un 40%. Por
eso, enfatizó que hoy los profesionales de la salud tienen que contar con
habilidades cruzadas y múltiples, y que en la formación se debe prestar
especial atención a las afecciones crónicas y a todo lo vinculado con el
envejecimiento.
“Si
te dan una hoja con renglones, dala vuelta y escribí del otro lado”, dijo por
su parte –citando a un pediatra y poeta estadounidense– Richard Siegrist,
director de Innovación y Emprendedorismo en la Escuela de Salud Pública de
Harvard. Con esa consigna, llamó a pensar nuevas modalidades de atención.
Una de las
que él mencionó fue la de consultas médicas
compartidas, que consisten en reuniones de 90 minutos del
médico (y sus asistentes) con entre 8 y 14 personas, que firman un acuerdo de
confidencialidad. “Por ejemplo, se puede reunir a pacientes con diabetes, con
asma o con obesidad”, describió. ¿Las ventajas? Según Siegrist, las consultas son más extensas, tienen el beneficio de interactuar
con otros pacientes (preguntas que no se le ocurren a uno, se
le ocurren a otros), y se reducen los tiempos de
espera. Claro que es algo que no funcionaría para todos y,
además, siempre hay conversaciones que prefieren mantenerse en privado.
Otro
aspecto crítico del sistema que está influido por cómo se mueven (o no) las
perillas de control, es el avance de las tecnologías y
la aparición de nuevos medicamentos, frecuentemente a altísimos
precios, que representan muchas veces una luz de esperanza para los pacientes.
Evaluación de nuevas tecnologías
Una
herramienta recurrente en algunos lugares del mundo es la creación de grupos de
trabajo, conformados en “agencias”, que evalúan los nuevos
tratamientos, para determinar cuándo y cómo es aconsejable cubrirlos y cuándo
no. “Es un proceso multidisciplinario con métodos explícitos
para definir qué tecnologías valen la pena; el propósito es llegar a un sistema
más efectivo, eficiente y de calidad”, definió Héctor Castro, líder de
Políticas de Salud para América Latina de Roche.
En la
Argentina hubo una propuesta de crear por ley una Agencia Nacional de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Pero la iniciativa no avanzó en el
Congreso. En 2018 se creó por resolución ministerial la Comisión
Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (Conetec), que
“genera un marco de valor, con dictámenes emitidos por consenso tras hacerse
evaluaciones para definir sobre qué población algo tiene efectos y de qué
manera”, según explicó a LA NACION Gabriel Lebersztein, gerente médico de la
obra social Osecac y representante de la CGT en la comisión. Más allá de las
decisiones de ese grupo de trabajo, puntualizó, las de la Justicia están por
arriba. Y aparece aquí otro de los actores que tienen su peso en los
sistemas sanitarios.
A la par
de las discusiones sobre la aplicación de las innovaciones, el impacto del alza
de los costos en general y la gestión de los recursos, está el desafío amplio de alcanzar e incluir de forma equitativa a toda
la población. Los avances, en todo caso, siguen su ritmo, a la
vez que gran parte de las poblaciones de países como el nuestro sufren los efectos de la pobreza y de la desigualdad social.
John
Quackenbush, profesor de Biología Computacional y Bioinformática en Harvard,
sintetizó ese dilema con una frase del autor de ciencia ficción William
Gibson: “El futuro está aquí, lo que pasa es que no se ha distribuido
todavía”.
Silvia Stang
LA
NACION
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