饾棦饾棸饾槀饾椆饾榿饾椉 饾棽饾椈 饾椆饾棶饾榾 饾椊饾椏饾椉饾棾饾槀饾椈饾棻饾椂饾棻饾棶饾棻饾棽饾榾, 饾棽饾榾饾榿饾棶́ 饾椆饾椉 饾椌饾槀饾棽 饾椈饾棶饾棻饾椂饾棽 饾棻饾椂饾棸饾棽.
ISO 7101: 2023
define un Incidente como un evento o circunstancia que ha causado o
podr铆a haber causado da帽os innecesarios a un paciente e incluyen eventos, cuasi
accidentes, eventos adversos y eventos centinela. (3.42 )
La pir谩mide de Heinrich o
Relaci贸n 1-29-300 es un principio estad铆stico muy antiguo (1931) de la
seguridad industrial, que establece una relaci贸n entre la frecuencia y gravedad
de los accidentes laborales. Por cada accidente con muerte, ocurren 29 accidentes
con lesiones leves y 300 incidentes sin lesiones. La relaci贸n suele
representarse gr谩ficamente mediante un tri谩ngulo o pir谩mide, donde la base est谩
compuesta por los 300 incidentes sin da帽os y la punta corresponde al accidente
grave.
Pero en el ecosistema de la
salud, → solo el 饾煴%
de los eventos adversos son notificados. El resto se pierde en el miedo, el
silencio y la rutina.
Como pueden ver en la figura hay
una enorme base de eventos adversos que nunca salen a la luz.
Cientos de peque帽os errores que
nunca se reportan. La mayor铆a piensa: "Si no pas贸 nada, ¿para qu茅 meterme
en problemas?
Pero eso no es todo.
Muchas veces el miedo congela la
verdad:
·
“No quiero problemas.”
·
“¿Y si me sancionan?”
·
“Mejor no digo nada.”
El miedo a represalias, la culpa
y el castigo silencian a quienes deber铆an hablar. Se normaliza el error
escondido, pero un error oculto es un error repetido.
Y as铆 estamos navegando a
ciegas, cruzando los dedos no chocar con la pr贸xima tragedia.
Pero en realidad la
verdadera pregunta no es si reportamos o no… sino si estamos dispuestos a
aprender.
饾棦
饾椆饾椉
饾椈饾椉饾榿饾椂饾棾饾椂饾棸饾棶饾椇饾椉饾榾
饾椀饾椉饾槅
饾椉 饾椆饾椉
饾椆饾棶饾椇饾棽饾椈饾榿饾棶饾椇饾椉饾榾
饾椇饾棶帽饾棶饾椈饾棶
Si de verdad queremos calidad y
seguridad en salud, el miedo a notificar debe desaparecer.
Porque lo que no se reporta, no
se corrige. Y lo que no se corrige… se repite.
La notificaci贸n espont谩nea de
Eventos Adversos requiere un sistema estructurado que garantice la
participaci贸n de todos los socios en las intervenciones de salud
multifac茅ticas.
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