Se comunica a los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud que,
en el marco del desarrollo de un Proceso de Auditoría Prestacional para
las presentaciones realizadas a través del Mecanismo de Integración, la Coordinación
Operativa en forma conjunta con la Gerencia Operativa de Subsidios por
Reintegros implementará paulatinamente controles previos a las
liquidaciones correspondientes a las prácticas brindadas a beneficiarios con
discapacidad
En una primera instancia, se procederá
a auditar a todos aquellos beneficiarios con solicitudes de prestación de
transporte que excedan mensualmente la distancia de 1500 kilómetros.
El procedimiento especial que se
detalla a continuación regirá a partir de las prestaciones correspondientes a Junio
2019 y período de presentación 2019-06.
El Agente del Seguro de Salud deberá:
A) Ingresar a través del aplicativo SISS con el usuario y contraseña
previamente asignados y seleccionar la opción correspondiente, para efectuar la
carga de la información y documentación requerida:
1) Información que detallar en el
aplicativo:
• CUIL del beneficiario
• Cantidad de kilómetros solicitados
• Dependencia
• Zona desfavorable
2) Realizar la carga de la siguiente
documentación:
• Indicación de transporte con firma y
sello del Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.
• Certificado de Discapacidad vigente,
donde se contemple en forma expresa el transporte y/o en su defecto resumen de
historia clínica donde se acredite la necesidad prestacional del mismo.
• Certificación policial del domicilio
del beneficiario.
• La certificación policial mencionada
podrá ser suplida por trabajador social del Agente del Seguro de Salud, avalado
por el Auditor Médico del mismo.
• Constancia emitida por un sistema de
geolocalización que acredite la distancia recorrida y presentada para su
liquidación firmada y sellada por el Auditor Médico del Agente de Seguro de
Salud.
• Consentimiento del diagrama de
traslados, firmado y sellado por el Auditor Médico del Agente del Seguro de
Salud, con indicación de origen y destino de cada viaje, frecuencias diarias y
cantidad de kms por viaje, según modelo aprobado en el Anexo III de la
Resolución N° 887/2017. Por indicación de origen se entiende el domicilio
certificado oportunamente presentado.
• Justificación firmada por el Auditor
Médico del Agente del Seguro de Salud y/o un profesional integrante del equipo
interdisciplinario en discapacidad, donde se detalle la solicitud para la
liquidación y cobro del kilometraje excedente a 1500km. Dicho documento deberá
evidenciar la falta de un prestador categorizado y de igual calidad
prestacional en un radio territorial inferior y/o explicar las causales que
justifiquen el traslado del beneficiario al prestador seleccionado.
• Si solicitara dependencia deberá
acompañar informe del profesional interviniente basado en la determinación del
Índice de Independencia Funcional (FIM) firmado y sellado por el Auditor Médico
del Agente del Seguro de Salud.
• En los supuestos de beneficiarios con
algún déficit intelectual o déficit mental con grandes necesidades de apoyos,
pero que la escala FIM haya dado resultados por arriba de la línea de corte de
lo que se evalúa como dependencia total (52 puntos) o de semi-dependencia (71 puntos),
deberá acompañar justificación médica precisa de dicha necesidad.
3) Una vez ingresada la solicitud será
analizada la documentación por la Subgerencia de Control de Gestión de la
Gerencia Operativa de Subsidios por Reintegros, que elevará un informe a la
Coordinación Operativa y Gerencia de Sistemas de Información, donde se
detallará el máximo de kilómetros que se autorizarán a liquidar mensualmente
para el beneficiario en cuestión y a partir de qué período será autorizado.
Del mismo modo y en caso de
considerarlo, la Coordinación Operativa podrá analizar la documentación de las
solicitudes, a fin de efectuar la auditoría prestacional, informando su
resultado a la Gerencia de Sistemas de Información.
La autorización citada en el punto
precedente deberá ser renovada al inicio de cada ciclo lectivo o ante la
modificación del Diagrama de Traslados del beneficiario.
B) En forma simultánea, la Coordinación Operativa podrá efectuar
auditorías prestacionales en el marco de las Mesas de Concertación realizadas con
distintos Agentes del Seguro de Salud.
En las reuniones mencionadas, la
Coordinación Operativa evaluará en forma conjunta casos seleccionados con
distancias superiores a 1500km, con los Directores Médicos de Obras Sociales
y/o los referentes técnicos que sean designados a tal efecto.
Del análisis realizado se suscribirá un
acta conjunta que se elevará a la Gerencia de Sistemas de Información,
detallándose el máximo de kilómetros que se autorizarán a liquidar mensualmente
para el beneficiario en cuestión y a partir de qué período será autorizado.
En el supuesto que el Agente del Seguro
de Salud presente facturas donde se declaren kilometrajes que excedan los 1500
kilómetros y aún no haya dado cumplimiento al presente procedimiento, solo se
liquidará hasta dicho tope.
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