Ingenio y tecnología para operar sin incisiones.

Una nueva vuelta de tuerca a la utilidad del endoscopio: de herramienta diagnóstica a protagonista de la cirugía sin cicatriz.

Un prototipo muy avanzado (flexible, con más canales y una cámara en su punta) es el artífice de que varios cirujanos hayan extirpado la vesícula a sus pacientes accediendo hasta ella por la boca o la vagina. Supone el adiós a la antiestética cicatriz y a la agresión (tan dolorosa luego) de la pared abdominal.

Uno de los traumas de la cirugía, la cicatriz, tiene los días contados en algunas lesiones. Ya son al menos seis las intervenciones realizadas accediendo al cuerpo humano por sus orificios naturales.
Si se asienta esta nueva corriente quirúrgica llamada Notes (siglas inglesas de cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales), la laparoscopia podría pasar a un segundo plano en ciertas operaciones.

Pero antes de que esto ocurra el instrumental que se emplea en la Notes (un endoscopio flexible con una cámara en su extremo) tendría que perfeccionarse y difundirse, para así recopilar un mayor número de casos y analizar los resultados. "El secreto para que se implante la técnica está en el análisis de los resultados, pues sólo si son al menos comparables con los de la laparoscopia se aceptará su uso rutinario", ha explicado a Diario Médico José Luis Ramos, secretario general de la Asociación Española de Cirujanos.

Puntos a favor

La cirugía sin cicatriz no sólo se justifica por su ventaja cosmética, sino también porque disminuye el dolor postoperatorio, evita el traumatismo de la pared abdominal y anula el riesgo de infección o hernia de la herida. Los más aventurados creen que la intervención podrá llegar a realizarse sin anestesia general, con una simple sedación.

Hasta ahora la Notes se ha utilizado en dos ocasiones para extraer la vesícula por la vagina y en otras tres para extirpar este mismo órgano, pero utilizando como vía de entrada y salida la boca. La primera aproximación la hicieron el 21 de marzo pasado en la Universidad de Columbia (Nueva York); en aquella ocasión el cirujano Marc Bessler realizó un abordaje combinado: primero colocaron unos trócares laparoscópicos en el abdomen y luego, a través de la vagina, introdujeron el endoscopio para realizar la colecistectomía.

Días más tarde, a principios de abril, en el Hospital Universitario de Estrasburgo (Francia), el equipo de Jacques Marescaux, efectuó la primera cirugía en humanos puramente a través de un orificio natural: "Realizaron una colecistectomía con un endoscopio especial, un poco más grueso, y con más canales de trabajo", en palabras de Ramos.

Las dos intervenciones fueron presentadas y acogidas con gran éxito en el Congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Endoscópica (Sages), celebrado en Las Vegas a finales de abril de este año.
Desde entonces, la prensa se ha hecho eco de al menos tres nuevos casos, llevados a cabo entre mayo y junio en el Hospital de Portland (Estados Unidos), por el cirujano Lee Swanstrom. En este centro se ha optado por introducir el endoscopio por la boca y a través de la vía transgástrica para acceder a la vesícula.

Transgástrica y transvaginal son para José Luis Ramos las vías más lógicas para emplear esta tecnología, pero, en teoría, cualquier orificio serviría. Las pegas de acceder por el ano o por la vejiga son "los problemas de infecciones" de la primera, y "la estrechez de la uretra", en la segunda.

Aplicaciones posibles

Una vez dentro del organismo las indicaciones de la técnica "son infinitas", en palabras de Ramos, para quien la colecistectomía "parece la más evidente", pero también se pueden realizar apendicectomías, donde se evitarían los problemas estéticos que la cicatriz acarrea a mucha gente; las exploraciones de la vía biliar, las cirugías gástricas y resecciones de tumores.

Pese al sinfín de posibilidades, "las indicaciones vendrán limitadas por la instrumentación".

Y es que parece que la tecnología es la que está frenando la eclosión de la cirugía Notes. Los precios y lo experimental de los equipos hacen que en España no haya ningún grupo que se plantee operar sin cicatriz, según la Asociación Española de Cirujanos.

En Estrasburgo, hospital pionero, tienen la ventaja del mayor presupuesto y del trabajo mano a mano con Karl Storz (figura clave del desarrollo de los endoscopios modernos y responsable de la empresa líder en el campo de la cirugía mínimamente invasiva), que le permite disponer de los más modernos prototipos. En los hospitales estadounidenses donde han intervenido con Notes, de nuevo el potencial económico explica su vanguardia en el terreno quirúrgico.

Pero no sólo hace falta dinero para poder operar por Notes, hay que investigar y conseguir perfeccionar un aparataje que presenta ciertas limitaciones. El principal inconveniente que le ve Ramos es que "el campo de visión es limitado y los instrumentos de óptica no son independientes, como en el caso de la laparoscopia. Aquí, en un mismo endoscopio va la óptica y el instrumental".
Esta limitación hace que quizá no sea fácil desarrollar los instrumentos adecuados para poder traccionar y cortar. Y una pega más: "Si de la cirugía abierta a la laparoscopia se perdía el sentido del tacto, con la Notes todavía se reduce más".

Segunda era

Pero tras estos primeros casos que han abierto la veda, "el futuro es incierto", según Ramos. "Se abre una posibilidad nueva, pero siendo realistas sigue siendo una técnica cuasi-experimental, que está por evaluar". El momento que vivimos en este campo lo compara Ramos al que se vivía allá por 1987 cuando se extirpó la primera vesícula por laparoscopia. "Se hizo, pero había reticencias, sobre el futuro, las posibilidades y la reproducibilidad. Sin embargo, hoy en día, la colecistectomía laparoscópica es el gold estandard para resolver los problemas de la vesícula biliar".

Ramos termina mezclando en sus palabras ilusión y prudencia: "Es una revolución tecnológica, pero habrá que evaluar los resultados y ver si el número de complicaciones es, como mínimo, igual al de la colecistectomía laparoscópica".

La primera reunión de la organización creada para investigar la cirugía sin cicatriz y que responde a las siglas Noscar (del inglés Consorcio para la Investigación y Evaluación de la Cirugía por Orificios Naturales) se celebrará la semana próxima en la ciudad estadounidense de Boston. Entre sus objetivos más inmediatos está la creación de comités institucionales para diseñar y aprobar protocolos y la creación de registros de pacientes.

En internet hay disponible más información sobre la cirugía a través de orificios naturales en las páginas www.websurg.org y www.noscar.org.

Fuente: FECYT y Diario Medico

Los acentos fueron obviados por cuestiones tecnicas.