Los prestadores médicos privados son los verdaderos financiadores de la
salud en Argentina
La organización del sistema de salud en Argentina
Todo sistema de salud debe ser analizado desde tres perspectivas:
a) Las reglas de cobertura
b) Los financiadores de la salud
c) Los prestadores médicos
La regla de cobertura establece las personas que estarán cubiertas por
los diferentes esquemas de protección y cuál será el origen de los recursos. En
Argentina, esta regla establece que conviven tres subsistemas:
a) El subsistema público: cubre a la
totalidad de la población y se financia con rentas generales.
b) El subsistema de seguridad social: cubre
a los trabajadores activos formales y los jubilados, junto con sus familias,
que abarcan al 55% de la población y se financian con aportes salariales.
c) El subsistema privado: cubre a
trabajadores activos formales, junto con sus familias, con cobertura de
seguridad social que optan por una empresa de medicina prepaga, los cuales
abarcan al 10% de la población (derivación de aportes), más personas sin
cobertura social que se afilian voluntariamente a una empresa de medicina
prepaga, que representan otro 5% de la población; los primeros se financian con
sus aportes salariales, que se derivan de la seguridad social hacia la medicina
prepaga, más pagos de bolsillo por complemento de cuotas, y los segundos, con
pagos de bolsillo por la cuota completa.
Del total de recursos que se asignan a salud en Argentina -estimados en,
aproximadamente, el 10% del Producto Bruto Interno (PBI)-, el sistema público
de salud aporta sólo un cuarto (2,5% del PBI), siendo los restantes recursos
aportados por la seguridad social y las empresas de medicina prepaga (4,5% del
PBI) y el gasto privado directo de las familias (3% del PBI).
Los financiadores de la salud son las entidades que reciben mensualmente
los recursos de la salud y gestionan la compra de productos y servicios médicos
para atender a su población bajo cobertura. Así, entonces, en la seguridad
social, estas entidades son las obras sociales y, en la medicina privada, las
empresas de medicina prepaga. Tanto las obras sociales como las empresas de
medicina prepaga compran los productos y servicios médicos a prestadores
médicos.
Los prestadores médicos son los profesionales, los laboratorios y
farmacias de medicamentos, los centros de diagnósticos y tratamientos
ambulatorios, las clínicas y sanatorios privados y los hospitales públicos. Un
primer aspecto, que usualmente pasa desapercibido para la mayoría de la
sociedad y prácticamente la totalidad de la dirigencia política, es que aún
cuando en Argentina el desarrollo de la red pública de prestadores de salud es
muy importante, está lejos de ser la principal vía por la que los argentinos
acceden a los servicios de salud.
En Argentina, el 60% de las instituciones de salud son privadas. El
fenómeno no es nuevo, ni producto de ninguna “privatización” de la salud, sino
el resultado natural de una historia institucional signada por el desarrollo de
infraestructura sanitaria de la mano de empresarios y emprendedores médicos
privados. Un segundo aspecto, igualmente importante, es que dentro del sector
privado las organizaciones con fines de lucro son la mayoría. El 95% son
instituciones con fines de lucro que concentran el 87% del total de camas
privadas que hay en el país. El tercer aspecto distintivo es que se trata, en
su gran mayoría, de pequeñas y medianas empresas (PYME). El tamaño promedio de
los establecimientos del país ronda las 50 camas por establecimiento.
Así, los financiadores institucionales del sistema de salud (obras
sociales y empresas de medicina prepaga) compran mayoritariamente servicios
médicos a los prestadores privados. Lo mismo ocurre con el gasto privado
directo en salud que hacen las familias, que, en general, es destinado a
prestadores privados. De esta forma, se puede decir que, prácticamente, el 75%
de los recursos en salud son destinados a prestadores médicos privados para
brindar atención médica al 70% de la población argentina.
La perversa cadena de pagos en el sistema de salud
Dentro del gasto total de las obras sociales y empresas de medicina
prepaga, según datos de PAMI y de ADEMP, el 65% se destina al pago de
honorarios y aranceles por prestaciones médicas recibidas por sus afiliados, un
15% corresponde a medicamentos y prótesis y el restante 20% a gastos
administrativos y comerciales. Es decir, que dos de cada tres pesos que
gestionan los financiadores institucionales de la salud se dirigen hacia
prestadores médicos privados. Sin embargo, existe un importante descalce entre
el momento en que los financiadores institucionales reciben los recursos, sus
afiliados reciben la atención médica y los prestadores reciben el pago por
dichas prestaciones médicas. Para tener una visión más ilustrativa del
fenómeno, se presenta el gráfico 1.
Gráfico 1. La
cadena de pago en el sector salud
Fuente: elaboración propia
Tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga reciben
los recursos de aportes salariales y cuotas desde el mes de cobertura hasta 30
ó 40 días después de la misma, según los convenios directos o desregulados que
cada una de ellas posea. Las personas reciben las prestaciones médicas en el
mes de cobertura. El prestador presenta la factura a la obra social y a la
empresa de medicina prepaga terminado el mes de cobertura, que es cuando se
otorgó la prestación médica.
Sin embargo, es práctica extendida, en el sector salud, que aquella
factura por prestaciones brindadas por el efector se abone 90 o hasta 120 días
después. Si hubiera inflación y tasas de interés bajas y estabilidad del dólar,
como ocurre en países más normales –sin ir más lejos, Uruguay o Chile–, este
descalce no sería un inconveniente, en la medida en que el ciclo de pago no se
discontinúe. Pero, con alta inflación, alta tasa de interés y alta volatilidad
cambiaria, el perjuicio para los prestadores médicos es enorme porque tienen
gastos que no pueden diferir. Los salarios y cargas sociales, que representan
el 74% de sus costos, deben ser abonados apenas termina el mes de cobertura, y
los proveedores de insumos, que representan el otro 26% de los costos, exigen
ser pagados no más allá de los 60 días.
Es más, aun cuando haya aumentos de honorarios y aranceles médicos por
parte de las obras sociales y las empresas de medicina prepaga, el daño que
ocasiona la cadena de pagos no se mitiga, porque, en general, dichos aumentos
son compensatorios de aumentos de salarios –no de insumos, muchos de ellos
dolarizados– y llegan a los prestadores médicos a los 90/120 días de que los
prestadores tuvieron que pagar los aumentos de salarios y los aumentos de
precios de insumos, debido a las subas del dólar. Si a esto se agrega la suba
de la tasa de interés sobre el capital de trabajo, la tensión financiera sobre
los prestadores es extrema y muy difícil de sobrellevar, impactando finalmente
en la rentabilidad de las instituciones hasta llevarlas al déficit económico.
Así, la inestabilidad económica genera riesgo sanitario desde el momento
en que promueve la posibilidad de que, masivamente, quiebren prestadores
médicos privados que, en el sistema de salud argentino, son mayoría respecto a
los prestadores públicos. Es imposible que los prestadores públicos puedan
contener la demanda sanitaria que hoy atiende el sistema privado de salud. Los
prestadores que no quiebran y se mantienen funcionando terminan convirtiéndose
en los financiadores fácticos de la salud en Argentina ya que financian, con su
capital de trabajo y su patrimonio, a los financiadores institucionales.
La actual coyuntura, de persistir, es insostenible
Desde diciembre de 2017 a septiembre de 2018, los insumos médicos –en
particular, insumos para imágenes y laboratorios, descartables y medicamentos–
crecieron en 9 meses entre 60% y 100%, producto de la fuerte devaluación que el
peso sufrió este año.
A lo anterior se suma, como un pesado agravante, el impacto de la
aceleración inflacionaria sobre el Convenio Colectivo de Trabajo. La
negociación de mediados de año fijó un incremento de salarios de convenio,
uniforme para todas las categorías, de 27,5%, a aplicarse en la segunda mitad
de 2018, con una cláusula de revisión a aplicarse en febrero de 2019, en
función de cuál haya sido la evolución final de la inflación en 2018. Dado que
se espera una tasa de inflación del 45% para 2018, si los salarios de convenio
se revisan acorde a ello el costo laboral de los prestadores médicos habrá
subido, a febrero de 2019, en el orden del 60%, debido a que ya hubo una
corrección por inflación, aplicada a principio de 2018, del salario de convenio
–a raíz de que la inflación en 2017 resultó mayor a la proyectada por el gobierno–,
más la pauta salarial y corrección correspondiente a 2018.
A su vez, asumiendo un dólar, a fin de año, a 44, como lo estima el
Rofex en su cotización del dólar a futuro, se espera que los insumos médicos
aumenten, para febrero del año entrante, entre un 80% y un 120%, y las
inversiones en equipamiento médico lo hagan en un 130%.
Siendo, así las cosas, se proyecta que los costos totales de los
prestadores médicos habrán aumentado, en el período enero 2018 – febrero 2019,
un 67% (cuadro 1), sumando a la situación actual una brecha de más de 32 puntos
porcentuales para equiparar ingresos y costos. Esto explica el estado de caos
económico en el que vive la mayor parte del sector prestador.
Cuadro 1.
Aumento de los costos de los prestadores médicos.
Variación porcentual enero 18-febrero 19
Fuente: elaboración propia
Propuestas
Entendiendo a la salud como un bien público y a los prestadores privados
como un engranaje de importancia del sistema de salud argentino, su deterioro
lleva –más temprano que tarde–, necesariamente, a la ruina del sistema en su
conjunto.
Las propuestas concretas pueden resumirse en los siguientes items:
1. Volver a poner en marcha la Mesa
Sectorial de Prestadores de Salud, formada en el seno del Ministerio de
Producción de la Nación, para retomar las propuestas de corto, medio y largo
plazo proyectadas en el mismo.
2. Sostenibilidad y sustentabilidad del
sector. Garantizar su financiamiento.
3. Sistema Fiscal Integral para el
sector.[1], con especial atención en:
3.1. Recupero de la pérdida del IVA Crédito
Fiscal originado en la compra de bienes y servicios, vía
devolución/compensación/figura de pago a cuenta.
3.2. Revisión de las diferentes alícuotas
para el Impuesto sobre los Ingresos Brutos así como las condiciones de su
liquidación, dado que, en la actualidad, contribuye a la inequidad del sistema,
con consecuente elevado y distorsivo impacto en sus economías. De igual modo, revisión
del tratamiento de tasas provinciales, nacionales y municipales.
3.3. Tratamiento impositivo promocional para
las inversiones de capital, realizadas por estos establecimientos.
3.4. Plan de salida ordenada y gradual de la
Emergencia Sanitaria, que concluye en diciembre de 2019, el que debe
contemplar, necesariamente, un plan de pagos accesible y sostenible en el
futuro, que contribuya a superar la crisis económico-financiera descripta y
acentuada en los últimos años.
4. Régimen diferencial de tarifas de
servicios públicos esenciales para el sector puesto que dependen, para brindar
sus prestaciones, de estos suministros, indefectiblemente.
[1] Informes Económicos ADECRA+CEDIM números 14 y 15, diciembre de 2016
y mayo de 2018. www.adecra.org.ar
Prensa ADECRA+CEDIM
